调肝散合四逆散加味治疗腰痛

唐某，女，34岁，2004年3月22日初诊。患者10天前睡前洗浴，未及时擦干身体。次日晨起腰髀连及腿足抽掣酸痛难忍，少腹亦痛，遇冷加重，入夜尤甚，步履艰难。某医院诊断为“腰椎间盘突出”，经理疗、针灸治疗1周，未见明显好转，遂专程来诊。今察患者素禀体弱，诊得脉象沉缓，舌体胖质黯苔白，此乃厥阴受寒，血郁湿滞，拟温肝活血，除湿止痛之法，投调肝散合四逆散加味治之：

北细辛8g 川芎10g 当归10g 石菖蒲15g 木瓜20g 木香10g 法半夏15g 桂枝15g 白芍15g 炙甘草10g 柴胡10g 枳壳10g 台乌药20g 白术20g 泽泻20g 川牛膝15g

上方水煎服，每日1剂，连服5剂。

3月28日复诊：患者自觉疼痛减轻，能外出散步，但微感恶风，原方加制附片10g（先煎40分钟），5剂，水煎服。

4月3日三诊：腰痛基本消失。停服汤药，理疗可继续，嘱平时适时服用金匮肾气丸，观察1个月，未见复发。

【侍诊心得】本例起病于浴后受湿，脉沉缓，舌胖苔白，知为寒湿之象。腰髀以及少腹痛，乃太阳、厥阴受寒，营卫运行之机受阻。酸痛难忍，入夜尤甚，亦可佐证寒湿阻滞。病机为寒凝厥阴，筋脉挛急，血郁湿滞。治宜温肝活血，舒筋缓急，除湿止痛。

调肝散出自《直指方》，由半夏、辣桂、川芎、当归、牛膝、细辛、木瓜、甘草、石菖蒲、酸枣仁共十味药组成，陈老常用此治疗寒邪兼血郁津滞的腰痛。他认为该方治疗腰痛四法备具：一温经散寒，二畅旺血行，三宣化湿浊，四舒筋缓急。方用当归、川芎、牛膝活血行滞，牛膝擅补肝肾而强腰膝，选入方中，又有引导血药直达病所之意。配伍辣桂意在增强温通活血力量，并散凝结之寒。半夏燥湿祛痰，菖蒲芳香化湿，专为湿浊羁留而设。细辛祛寒湿而荡浊阴，不仅能够增强除湿力量，与辣桂同用，又能祛散凝结之寒，使其达表。木瓜擅长舒筋，得甘可缓急的甘草相助，腰痛因于经脉挛急而致的，得此可以缓解。枣仁一物，《本经》谓：“主心腹寒热邪结气聚，四肢酸疼湿痹"，《本经逢原》谓：“酸枣本酸而性收，其仁甘润而性温，能散肝胆二经之滞”，十药合用，能收温肝活血，宣化湿浊功效。腰痛因于血郁湿阻，投此可获效，惟缺行气药物，故再加四逆散以及木香、台乌，使气行则津血随之而行。方中加术、泽以实脾利水，与现代医学认识椎间盘突出的病理改变为神经根的炎症水肿可谓不谋而合。

二诊时患者诸症趋缓，惟留恶风，此为阳虚表卫失于温煦，陈老仿《伤寒论》桂枝加附子汤治“其人恶风……四肢微急，难以屈伸”之病证，于原方加附子以扶阳固表。三诊腰痛虽愈，但考虑到腰为肾府，患者素禀体弱，肝肾亏虚，气血不足在所难免，故用金匮肾气丸成药以资巩固。

【按语】腰痛的机制甚多，从其致病部位言之，首先应当观察体内、体外：肾脏受寒，经脉挛急，或结石阻于肾脏之内、尿路上端而痛，有之；丹田（前列腺）部位肿大，牵引肾之系膜而痛，有之；体表经脉挛急，腰部胀痛，有之；睡眠腰肌受压，产生紧张，妨碍气血津液流通失利，天将明而腰痛，有之；腰椎间筋膜挛急，或受湿而弛，突出而痛，有之；日久不愈，骨质、韧带增生，筋脉受压而痛，亦常有之。此一病案病程很短，是因感受寒湿，筋膜受湿肿胀，突出腰椎之外，压迫筋脉而痛。调肝散合四逆散，体现了舒筋活血，行气除湿，气血津液皆调，筋脉营卫同治之法，兼顾了寒湿客于腰髀可能继发的多种病变。

——本段摘自《陈潮祖医案精解》