芍药甘草汤加味治疗习惯性便秘

患者，女，38岁，1987年12月5日诊。便秘3年，腹胀，大便6-7日1行，粪块坚硬，便时肛疼甚剧。常服果导片、麻仁丸、番泻叶，外用开塞露，效差。

察其舌偏红欠润，苔薄黄少津，脉弦涩。

[学生甲]本例长期便秘似属虚秘，而中医教材上论述的虚秘只有两种证型：气虚和血虚。

气虚者气短乏力，解便不畅，但大便并不干硬，舌淡嫩脉虚弱，治宜益气润肠，可选《金匮翼》的黄芪汤（黄芪、陈皮、火麻仁、白蜜）化裁；血虚者面色少华，头眩心悸，舌淡白脉细涩，治宜养血润燥，可选《沈氏尊生书》的润肠丸（当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳）化裁。

本例是否属于这两种证型之一呢？

[老师]教材上论述的“血虚便秘”较少见，且这类患者就诊时，多不以便秘作为主诉。换言之，在血虚便秘者的一系列症状中，便秘很难成为主症，只不过在理论上可以成为主症罢了。

至于“气虚便秘”，尤有可商之处。何谓“气虚便秘"？据说是入厕努挣，汗出短气，排便困难而大便并不干硬，这明明是中气虚弱而推动乏力，不仅攻下当禁，就连《金匮翼》黄芪汤中的火麻仁、白蜜等润肠之药亦应慎用，乃因阴柔滋润药物可损中阳之气。

我治此等“便秘”习用大剂补中益气汤补脾升清，合平胃散和胃降浊、加杏仁、枇杷叶宣肃肺气。若此脾升胃降肺宣，便能斡旋升降之枢纽，使排便爽利。——而对于这种证型，我书写病历时从来不使用“便秘”病名，而代之以“大便不爽”、“大便不畅”或“排便困难”，还要加注：“不干燥”。这样实在啰嗦，但避免了“对号入座”，有利于审症求因，审因论治。

[学生乙]便秘一症，名称太多，现代中医出版物常将便秘分为热秘、实秘、气秘、虚秘四类，明代张景岳不胜其烦，提出将便秘归结为“阴结”与“阳结”两类，以执简驭繁，您在临床上治得最多的便秘是什么证型呢？

[老师]我在临床上治得最多的便秘证型是虚秘，其主要病机是脾阴不足，肠燥津乏。这种虚秘，西医学称之为“习惯性便秘”。

[学生甲]老师治疗虚秘，独重脾阴虚，为什么中医教材上不论述这种证型呢？

[老师]脾为阴中之至阴，至者大也，其阴液充满全身；至者到达也，而散精于全身。脾阴不足，则全身津液匮乏，胃肠首当其冲，何哉？《内经》言“脾主为胃行其津液”故也。

观脾阴不足之虚秘患者，饥不欲食，渴不欲饮，唇干、消瘦，倦怠乏力，舌淡欠润，苔薄少津，临床颇为常见，本例便是。

经方中滋养脾阴的名方，当首推芍药甘草汤，近代名医张锡纯盛赞芍药甘草汤酸甘化阴（甲己化土），味近人参，大能滋养脾阴。——我治疗脾阴不足、肠燥津乏的习惯性便秘，每投白芍30-50g，生、炙甘草各5-10g大滋脾阴为主，加生决明子、肉苁蓉各30g润肠通便，疗效一般较好。

但遇少数顽固性病例，其腹胀明显者，必暂加炒莱菔子30~50g降气通便取捷效，本例即属之。——为什么要重加炒莱菔子呢，据我临床验证，莱菔子降气除胀之功，类似枳实、厚朴，而其通便之力则胜之，故可广泛用于实秘、热秘及风秘；又因其质润，降气通便而不伤阴，亦可用于肠燥津乏的虚秘。若腹不胀，则改加杏仁15g，枇杷叶30g宣肃肺气，提壶揭盖，亦收捷效。

[学生甲]中医刊物上说滋养脾阴的药物应当甘淡平或甘凉濡润，而肉苁蓉是温补肾阳之药，老师为什么要选用呢？

[老师]脾阴不足固应滋脾，然则《内经》说“肾主五液”、“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，是以肾阴充足，则脾阴易滋；滋脾不补肾，非其治也。

可惜滋补肾阴之药，多为阴柔之品，缺乏推动之力，后世医家亦津津乐道“增水行舟”者，何其难也。肉苁蓉归肾与膀胱经，传统用于温补肾阳，其温补之特点是：“温而不热，补而不峻，暖而不燥，滑而不泄，故有从容之名”（《本草汇言》）。虽为阳药，而质润液浓，具柔润之性，能滋肾填精；重用之，又具推动之力，能润肠通便，天生此物，集补阳、填精、润肠通便功能于一身者，实不多见。

再看我的习用方，大剂白芍、甘草、决明子均是阴柔之药，必得肉苁蓉这样的特异性阳药注入生阳之气，方能促进肠道的蠕动，以成滋润通便之功。可见肉苁蓉一药，实为方中不可替代之品。

拟诊为脾阴不足、肠燥津乏。

　　用大剂芍药甘草汤加味：

白芍30g，生甘草、炙甘草各5g，生决明子30g，肉苁蓉30g

服3剂，仍未能排便，腹胀难忍。

乃加炒莱菔子50g。

服1剂大便即通，腹胀大减；连服3剂，大便每日1次，腹胀除。

为巩固疗效，去莱菔子，续服12剂，随访3个月未复发。

1年后患者复来，言近来奔波劳累，眠食俱差，便秘复发，自服前方不效，且增少腹坠胀感。

刻诊：大便2-3日一行，不成形，便时虚坐努责，汗出短气，腹微胀而有下坠感；便后不久又有便意，复入厕，苦不堪言。

察其舌质嫩红，苔薄白，脉弦弱。

考虑为中气下陷，脾运乏力。

　　予补中益气汤加减：

黄芪30g，党参30g，生白术60g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，干姜10g，白芷10g，炙甘草6g。

连服8剂，排便较顺利，大便成形。汗出短气诸症亦减轻，舌脉如前。

因忙于做生意，不能坚持服汤药，乃嘱其常服补中益气丸合归脾丸缓图之。

「学生甲]治疗脾阴不足、肠燥津乏的名方是麻仁丸（汤），但老师却从来不用，这是为什么？

[老师]麻仁丸滋养脾阴之功有限，目前却被广泛施用于习惯性便秘之属脾阴不足者，方证不相应，识者远之。

目前各种外科及肛肠科手术后便秘者，儿乎一律服用中成药麻仁丸。初服时确能通便，但往往通而复秘；服的时间越长，通便效果越差，终至无效时，有的患者只好求助于番泻叶这样的急泻药-通为快。之所以这样，我认为主要是对麻仁丸的功效缺乏正确的认识。

麻仁丸证出在《伤寒论》阳明病篇：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。"

此证的主要病机是阳明胃热伤脾，脾被约束，不能为胃行其津液以濡润肠道，造成大便坚硬。仲景出一麻仁丸，实为泻热通便、消胀除满的小承气汤（大黄、厚朴、枳实）加麻仁、杏仁、芍药。

既用小承气汤，则其证当属阳明腑实证的范畴；加麻仁、杏仁、芍药者，因热结伤津致燥，取其润肠滋燥也。后世医家据此用麻仁丸（汤）治疗热秘，即便秘而伴见尿黄少、身热、腹胀或腹痛，口干喜饮，舌红苔黄，脉数等一派热象者，方证相应，疗效可靠。

至于脾阴不足、肠燥津乏的习惯性便秘，既称“习惯"，则其来也渐。累月经年，又不伴有一派热象，怎能常服麻仁丸呢？

[学生丙]麻仁丸虽由小承气加味而成，但历代诠释此方者，多谓方名麻仁九，是取麻仁润肠滋燥通便为主药；配杏仁润肠通便，芍药和营缓急；大黄、厚朴、枳实泄热去实，行气导滞，其方后注：“上六味，蜜和丸，……日3服，渐加，以知为度”。说明是缓缓润下之方。当今普遍用麻仁丸治疗习惯性便秘者，是不是以此为宗呢？

[老师]“方名麻仁丸，麻仁是主药"，果真如此简单吗？——麻仁丸中的大黄剂量达500g之多，而麻仁仅用2升，相当于现代36-60g，这明明是重用大黄为主泻热通便嘛。

因此证之热结较小承气汤证为轻，而津伤较明显，故在小承气汤泻热通便、消胀除满的基础上，配用麻仁、杏仁、芍药润肠滋燥；改汤药为蜜丸，“渐加，以知为度”，乃示人缓缓润下，大便通则停服。

不以主药大黄作方名，反以辅药麻仁作方名者，突出并放大津伤肠燥这一处于第二位的病机，以唤起医者的注意，慎勿与承气汤证混同施治也。

话又说回来，麻仁丸方证，不论如何突出与放大津伤肠燥这一局部，毕竟无法掩盖热结这一主要病机。——现代中医出版物将麻仁丸作为治疗热秘的首选方，是颇有见地的。

若移治虚秘，久用之，方中大黄、厚朴、枳实难免苦燥伤阴，俗谓麻仁丸能滋养脾阴，可以常服无碍者，去道远矣。

[学生甲]当代治疗顽固性便秘的独特经验是重用一味白术，老师为什么不借鉴呢？

[老师]对于这一独特经验，我是最早的借鉴者之，这是有案可稽的。大家知道，重用白术60g通大便的独特经验是北京名医魏龙骧老先生在70年代末介绍的，曾在全国中医界引起过不小的轰动，我们立即就开展了验证工作。中医传统用于健脾止泻的白术为什么又能通大便呢？我们在《白术通大便的启示》（载《中医杂志》1982年11期）的验证文章中提出了一种观点：白术轻用则健脾止泻，重用则运脾通便，具有“双相调节”作用。

我近年鲜有用之者，一是极少遇到诸方无效的顽固性便秘；二是必用生白术，我市现已难觅，巧妇难为无米之炊。

——本段摘自《中医师承实录:我与先师的临证思辨》