白虎汤组成,主治,方解,医案

[方剂组成]知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合。

上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。（臣亿等谨按：前篇云热结在里，表里俱热者，白虎汤主之。又云其表不解不可与白虎汤。此云脉浮滑，表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之。以此表里自差明矣。《千金翼方》云白通汤，非也。）

[主治]170，176，219，350条。以上条文指出白虎汤主要用于：

①阳明邪热亢盛证（176）；

②三阳合病，以阳明经证为主的证治（219）；

③里热盛极而致之厥证（350）。并指出白虎汤证禁忌汗下（219），表不解者，不可用白虎汤（170）等。

[证候分析]阳明经证，是邪热炽盛，津液受损，而肠中糟粕尚未结成燥屎的证侯。176条正是说明伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热而未成实，故脉见浮滑。浮为阳盛于外，当见身热汗出；滑为热盛于里，当烦渴引饮。故曰表里俱热，可用白虎汤清阳明独盛之热。所以此汤以身热、汗出、不恶寒反恶热、口渴，脉浮滑等为主要特点。据219条并参看221条，其兼证可见咽燥口渴，腹满微喘，身重，面赤或面垢，甚则心烦躁扰，谵语遗尿，舌苔薄黄干燥等。如阳明之热盛极而郁伏于内，不能外达四肢，反可出现四肢厥冷的假寒现象。350条即是由于邪热深伏，阳气不能透达于外而见“脉滑而厥”的证象，也就是“厥阴篇”里所说的热厥证。滑为阳脉，滑多粗大。厥为阴寒，手足厥冷。滑加厥，这是热厥辨证的眼目，全凭以脉辨证之意。以脉测证，除脉滑而外，当有胸腹灼热，口干舌燥，烦渴引饮，小便黄赤等。热厥者，热深厥亦深，外见假寒，里有真热，实为阳盛格阴，亦即《内经》所说“阳极似阴"证。故用白虎汤清解里热，热得清透，阳气自可宣通，则肢厥诸证可愈。本证与335条“厥应下之”虽同属于热深厥亦深，但性质上有所不同。本证仅是无形之邪热郁伏，故治宜清而禁下。同时，219条三阳合病提出禁汗、禁下。由于本证证候复杂，最易误治，故列举汗、下之禁。正如《金鉴》所说：“若从太阳之表发汗，则津液愈竭，而胃热愈深，必更增谵语；若从阳明之里下之，则阴益伤而阳无依则散，故额汗肢冷也。要当审其未经汗下，而身热汗自出者，始为阳明的证，宜主以白虎汤，大清胃热，急救津液，以存其阴可也。”且170条也指出：脉浮发热，汗不出，口不渴，麻黄汤证尚在者，其表不解，不可与白虎汤。曹颖甫说：“一经误用，不惟遏寒邪外出之路，抑且表里俱寒，此其所以不可与也。”若阴（气）虚发热者，其状类似白虎证，惟脉象洪大而按之无力或重。按全无者，或阴虚潮热者，皆非白虎证，辨之必难。这些在临床上都是值得注意的。

[方解]柯韵伯云：“石膏大寒，寒能胜热，味甘归脾，质刚而主降，备中土生金之体；色白通肺，质重而含脂，具金能生水之用，故以为君。知母气寒主降，苦以泻肺火，辛以润肾燥，故以为臣。甘草为中宫舟楫，能土中泻火，寒药得之慢其寒，用此为佐，沉降之性亦得留连于脾胃之间矣。粳米稼稿作甘，气味温和，禀容平之德，为后天养命之资，得此为佐，阴寒之物庶无伤脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎为西方金神，用以名汤者，秋金得令而炎暑自解，此四时之序也。”

临床对典型的白虎汤证辨证不难理解，但对“热深厥深”，外有假寒，内属真热者，难以掌握，应当仔细审辨。本汤兼治暑火炽盛而引起的霍乱、中暑等。石膏乃是治暑之良药，故用之取效尤捷。凡邪火在胃为主，而引起其兼证者，皆可以此化裁治疗。

　　白虎汤医案　　医案：热厥

谭某之女，发热，医数日未愈，忽于黎明邀诊。至则其发热大渴，手足逆冷，脉浮滑。遂断曰：“此热厥也，太阳表邪随热气入里，致阴阳气不相顺接而厥耳”，“此证原系少阳，小柴胡汤本可解决，乃误服以燥药为主之剂，故变为热厥也。”遂与大剂白虎汤而愈。（《伤寒论方医案选编》）

按：此本少阳证，误用燥药而变为热厥证。邪入少阳，既不能汗以解表，也不能下以攻里，惟宜以和解一法，使“上焦得通，津液得下，胃气因和”，最为适当。然该证原本少阳证，则前医乃误服羌活、独活等燥药为主之剂，伤其津液，致邪传阳明，阳热内盛，格阴于外，而成热深厥深之热厥证。邪热充斥内外，故脉见浮滑，热炽于内，故发热、大渴；阴被阻格于外，故手足厥冷。治疗只有用大剂白虎，以清解里热，滋养胃腑气液，以免中寒之弊，里热得以清透，阳气自可宣通，则肢厥可愈，其病乃解。不难看出真寒、真热，以其脉之真谛为辨证确据，即可一目了然。

　　医案：热厥昏迷

史某，女性，38岁，甘肃某公社社员。1963年8月7日请出急诊，至则病人已陷入昏迷3小时，发热已2天，急性热性病容，体质、营养均良好。全身多汗，皮肤湿润，体温40.5℃，手足微冷，心跳急速，口腔干燥，白色薄苔，脉滑有力。腹诊：腹壁紧张度良好，无抵抗、压痛。告以病重，须住院。来院后静脉注射25%葡萄糖100毫升，为处白虎汤原方。6小时后病人诉口渴，给饮凉开水少量，频给，次日神识清楚，诉头痛乏力，体温38.5℃，续服前方，病情继有好转。第3天恢复常温，能下床大小便，继与前方5天量，住院1周，痊愈出院。（《雷声治验》，转引自陕西中医学院编《伤寒医案选》）

按：此亦热厥。因阳明热盛，邪热蒸迫，神明逆乱而致昏迷。主症见高热神昏，心跳急速，汗多口燥，手足冷而脉滑有力等。《伤寒论》云：“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”其脉滑属阳明，滑为阳脉，里热可知。脉滑既为阳盛之脉，虽有手足冷，知其冷为热深厥亦深、热微厥亦微之假寒象。里有真热，热盛迫津外泄，故汗出；热盛伤津故口腔干燥；阳明热盛，邪热蒸迫，神明逆乱，故而心跳急速，神识昏迷。药后热势得减，神明渐复，乃诉口渴者，成无己云：“凡得病反能饮水，此为欲愈之病。”但微阳初复，故欲饮水者，皆当少少与之，以和胃气。本为邪热蒸追，上攻脑部之机，神识清楚，故始诉头痛乏力，效不更方，坚持到底，而痊愈出院。

　　医案：阳证似阴

汪氏妇患热病，壮热不退，目赤唇干，舌黑起刺，便闭溺赤，诊脉弦数有力，应用清剂无疑。试问渴乎？曰不甚渴，惟喜饮沸汤数口，稍凉即不思饮。如此获证当渴饮水，何反思饮沸汤？若以此一端，而从阴治，似乎不可。今脉症均属阳热，乌可以喜饮沸汤一事为疑。先与小白汤（小剂白虎汤），病状仿佛，知其药不胜病，乃进大剂白虎汤，石膏重用四两，因其胃热上冲，呕恶不食，更加芦根、竹茄为引，另取玄明粉蜜拌涂舌，以润其燥，如此寒凉叠进，阅十四期，始得热退神清，便通舌润，使拘古法，以喜热从阴，而投温药，不几抱薪救火乎！“尽信书不如无书”，斯言可证矣。（《程杏轩医案》）

按：此阳证似阴，火极似水，真热假寒之证。症见壮热不退，便闭尿赤，乃热盛化火，火热上冲而为之呕恶不食；目赤唇干、舌黑起刺，为热极津枯之象；脉见弦数有力者，仲景以弦为阴，所谓弦、细、芤、迟，皆虚脉也，故此属阳盛而见阴脉；火热伤津引水自救，则口渴饮冷，是应有之征。辨真寒假热证，其真寒之征为口渴，则曰虽口渴而喜热饮，或饮亦不多，为一派里寒之真谛见，则为阴盛格阳之证。此则脉症均属阳热，故不可以喜饮沸汤一事而为疑，当是火极似水，阳证似阴，真热假寒之确据。然乎否乎，质之高明。故方用白虎汤为主，大剂久服，始得热退神清，便通舌润。辨证之常，虽皆以喜热从阴，喜凉从阳，而此处乃常中之变，也不可不知。临床具体问题，具体分析，不可不仔细推敲。用小白汤者，属于白虎汤试用之法。

　　医案：热厥

郑某，男，22岁。外感时邪，高热神糊，手足厥冷如冰，且时时索水喝，睡则呓语频作。切其脉洪大任按，视其舌质绛而苔黄。问其二便，尚皆通顺，唯小便则色黄。

辨证：为阳明“热厥”之证，热邪有内闭之危。治当辛寒重剂，以清阳明之热；佐以芳开，以杜邪传厥阴心包之路。

处方：生石膏30克，知母9克，甘草6克，粳米二大撮，广犀角3克，菖蒲3克，连翘心3克，郁金3克。

此方共服2剂，则热退厥回，病愈而安。（《伤寒论十四讲》）

按：此热厥之重者，阳明热盛，邪气内陷，心营被灼，而有内闭之险。热盛阳明，故大热，口渴，苔黄，脉洪大而任按；热邪内陷，阳气被郁，故手足厥冷如冰，厥深者热亦深；心包为心之外衣，神明出入之所，热邪内陷，则窍机被堵，因而出现神糊，呓语频作；舌质红绛者，系心营热极之征。故用辛寒重剂以清阳明之热，佐广犀角、菖蒲、连翘、郁金，以芳香开窍，清心安神。2剂而热退厥回，神明自安。刘渡舟老师治病，不仅注重抓住主证，而且照顾兼证，既主治阳明热盛，又杜绝邪传心包之路，此即“不治已病治未病”之意也。

　　医案：热深厥深

狄右，伤寒两候，壮热无汗，谵语烦躁，舌焦无津，脉象沉数，肢反厥冷，五六日不更衣。此邪已化热，由阳明而传厥阴，阴液已伤，燥矢不下，有热深厥深之见象。风动痉厥，恐在目前。急拟生津清热，下则存阴，以望转机。

生石膏四钱，生甘草五分，肥知母钱半，鲜生地六钱，玄参三钱，鲜石斛三钱，郁李仁三钱（研），大麻仁四钱（研），天花粉三钱，茅、芦根各一两（去心、节），清宁丸三钱（包煎）。

二诊：昨进生津清热，下则存阴之剂，得便甚畅，壮热渐减，微汗蒸蒸，四肢转温。书所谓里气通而表自和之意。惟口干欲饮，尚有谵语，舌上干糙未润，少阴津液已伤，阳明伏热尚炽，脉数未静。仍宜滋少阴之阴，清阳明之热，冀其津生邪却，始得入于坦途。

生石膏四钱，肥知母钱半，生甘草五钱，天花粉三钱，鲜生地六钱，鲜石斛三钱，玄参三钱，川贝二钱，冬桑叶二钱，粉丹皮二钱，北秫米三钱（包），茅、芦根各一两（去心、节）。

三诊：两进生津清热之剂，壮热大减，谵语亦止，舌糙黑未润，口干欲饮，脉数溲赤，阴液被热销铄，津无上承。再拟甘凉生津，以清邪热。

羚羊角五分（代），鲜生地八钱，鲜石斛五钱，生石膏四钱（打），冬桑叶二钱，玄参三钱，生甘草五分，肥知母钱半，粉丹皮二钱，大麦冬三钱，茅、芦根各一两（去心、节）。

四诊：表里之邪，均已大减，舌焦黑转为红绛，津液有来复之渐，邪热有退化之机，脉数较和。仍守甘凉生津，以清余焰。

西洋参一钱，鲜生地八钱，鲜石斛五钱，肥知母钱半，玄参三钱，大麦冬三钱，天花粉三钱，生甘草五分，桑叶二钱，粉丹皮三钱，川贝母二钱，北秫米三钱（包），茅、芦根各一两（去心、节）。（《丁甘仁医案》）

按：此热深厥深，热灼津液，阳明燥结证。伤寒两候，邪气内传，热盛阳明，则壮热而脉见沉数。胃中热盛，上乘于心，心为热冒，则神昏乱而言无次，成谵妄之语。张景岳云：“热甚反不得汗出者，此阳气发泄，阴血不足故也。”热灼于里，煎熬阴液，因而舌焦便闭。心热则烦，肾热则躁，“阳烦阴躁”，火热入胃，邪气在里，既伤胃液，又下劫肝肾之阴，故生烦躁。热郁于里，气血不得宣通，阳极似阴，故肢反厥冷。虽有燥矢不下，而非大实满可比，况又阴血不足，故不用承气之峻猛，拟生津清热，下则存阴之法。药后，腑气得通，热势得减，阴阳通顺，津液得复，始得微汗，表气自和。继因热未尽除，津未复原，而用滋阴清热，以使津生邪却。终以甘凉生津而收全功。

　　医案：暑热内伏、热深厥深

苏州阊门外营盘场，有程姓少年，亦病霍乱，吐泻不已，烦躁畏热，身无寸缕，而犹畏热异常，欲卧冷地，四肢悉冷，胸腹部亦均不热，口渴欲食西瓜，小便短赤，头项微汗，脚腓痉挛，脉息寸关俱数，舌苔黄燥无津。此暑热内伏，热深厥深，内真热而外假寒之病也。乃以白虎汤合黄连香薷饮，去厚朴、粳米，加麦冬、苡仁、石斛，阴阳水煎。一服吐止，再剂利亦止，而烦渴亦大定矣。惟肢体尚冷，嘱以稀粥与饮，安睡一夜，体温逐复常度。于是但以饮食调养，不劳他药而瘳。（《丛桂草堂医草》）

按：此因暑热内伏而致热深厥深之证。沈金鳌云：“诸病喘呕，暴注下迫，霍乱转筋，身热瞀郁，小便浊赤，皆属于热。"《经》言热而不言暑者，固以热即是暑。而此案霍乱吐泻，脚腓筋挛，小便短赤，烦躁畏热，甚至身无寸缕，而犹畏热异常，欲卧冷地，口渴欲食西瓜，此皆暑热之见症，且暑热内伏，阳极而反寒厥，故见四肢悉冷，胸腹部亦均不热。头项多汗者，乃阳热上越之象。舌苔黄燥无津，脉息寸关俱数，可见其热之盛，故其厥亦深。方用白虎合黄连香薷饮治之，方中石膏、知母、麦冬、石斛甘寒滋润，清热而生津；香薷、扁豆、薏苡仁、甘草清暑益胃，和中化湿；黄连清热泻火，乃治邪火内炽亢盛炎上之圣药，用之治烦渴吐泻尤为有力；厚朴破气用非所宜，故去之；扁豆、薏苡仁既有与粳米相同的和胃气养胃阴之效而兼具化湿之能，用之为优，故取而代之。若论香薷之用，如景岳所说：“香薷一物，气香窜而性沉寒，所以能解渴除烦，而清搏结之火邪。然必是属阳，脏果有大邪，果脾胃气强，肥甘过度而宜寒畏热者，乃足以当之。若气本不足，则服之最能损气；火本非实而服之，乃以败阳。”此处用之虽当，但不宜久服。本病2剂而病除，嘱以稀粥为饮，并饮食调养，不劳他药而瘳者，乃“阴阳自和者，必自愈"之意。

若以吐泻、肢冷、痉挛转筋、烦躁畏热、欲坐卧井中冷地，则寒热难别。而脉见沉伏甚或全无，口渴不饮或饮亦不多，舌苔白而津润，或脉息寸关俱数，口渴引饮，舌苔黄燥无津及小便短赤，乃是辨别真假本质的真凭。由此可见，辨脉验舌，察口渴之真伪及二便之属寒属热，尤以脉舌辨识真假最为靠实。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》

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