肾气丸（桂附八味丸）组成,主治,方解,医案

[方剂组成]干地黄入两，山药四两，山茱萸四两，泽泻三两，茯苓三两，牡丹皮三两，桂枝、附子（炮）各一两。

上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。

近代用法：亦作汤剂，水煎服，用量按原方比例酌减。

[主治]《金匮要略》用肾气丸凡五条：

1、“中风历节脉证并治篇治”“脚气上入，少腹不仁”。

2、“血痹虚劳病脉证并治篇”治“虚劳腹痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之"。

3、“痰饮咳嗽病脉证并治篇”治“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。

4、“消渴小便不利淋病脉证并治篇”治“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗，肾气丸主之”。

5、"妇人杂病脉证并治篇"治“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但当利小便则愈，宜肾气丸主之”。

[证侯分析]喻昌曰：“《金匮》用八味丸，治脚气上人，少腹不仁者。脚气即阴气，小腹不仁即攻心之渐，故用之以驱逐阴邪也。其虚劳腹痛，少腹拘急，小便不利，则因过劳其肾，阴气逆于少腹，阻遏膀胱之气化，小便不能通利，故用之温养下焦，以收肾气也。其短气有微饮者，饮亦阴类，阻其胸中之阳，自致短气，故用之饮下出，以安胸中也。消渴病，饮水一斗，小便亦一斗，此肾气不能摄水，小便恣出，源泉有立竭之势，故急用以逆折其水也。夫肾水下趋之消证，肾气不上升之渴证，非用是以蛰护封藏，蒸动水气，舍此曷从治哉！"转胞者，膀胱之系缭绕不顺。肾气虚弱，膀胱气化不行，可见脐下急痛，小便不通。饮食如故，则脾胃无病可知。病在膀胱，故不得溺。水气不化，阳浮于上，故烦热。水不下行，饮邪反上逆，故倚息不得卧。用肾气丸，振奋肾气，使气化复常，小便通利，则其病自愈。

总之，肾气丸主治肾阳虚衰，腹痛脚弱，半身以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，或失禁，脉见虚弱，以及痰饮、脚气、消渴、水肿等证。病理机转虽各不相同，而病本则一，皆由肾阳不足所致，故治法以温补肾阳为主。

[方解]肾气丸为温补肾阳的方剂。但“阴生于阳，阳根于阴”“孤阳不生，独阴不长”，阴阳有互根的关系，所以纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补水，而在补水中之火，于阴中求阳，补阳以配阴之剂。正如《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”故补阳之中，多兼以补阴。同时，补阳之药每多辛燥，容易翊伤肾阴，因此，必须阴阳兼顾，即甘温补肾阳的药物，往往与甘润补肾阴的药物同用，才能阴阳相互为用。方中的附子、桂枝（肉桂）温补肾阳，能于水中补火，所以益火之源，为主；熟地黄、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、山茱萸滋补肾阴，所以能壮水之主，为辅。诸药合用，使水火得其养，阴阳协调，则肾气充足，诸证自除。

肾气丸是补肾的祖方，后世医家，如赵献可、薛己（立斋）、张景岳辈对本方推崇备至，广泛应用于内科诸疾。赵献可认为，补命门火衰，只能补水补火，或水中求火，调其平衡，阴阳兼顾，而六味、八味正是调补水火之真，使其相济的神剂。王冰根据《素问》“微者逆之，甚者从之”的治则提出，“引火归原”谓“龙火得水而炽，投火而灭”等浮火戴阳的理论，在人体病理变化中，确有“阳极似阴，阴极似阳”的病理假象存在，指出在这种真热假寒、真寒假热的时候，不可以常规治法，而应探微索真，按本溯源，才能去粗存精，去伪存真，不为假象所惑。所以王氏在注“有者求之，无者求之”时说：“夫如大寒而甚，热之不热，是无火也；大热而甚，寒之不寒，是无水也。”无火即是元阳衰；无水即是真阴亏。元阳衰者，阴邪必盛；真阴亏者，虚热必炽，或阳不能潜。这两种都属虚证。一为阳虚，一为阴虚。龙火是虚火，故只能温养或以阳潜。故曰：“以火逐之，投火而灭。”即所谓：“灭火者不必去水，宜益火之源以消阴翳；无水者不必去火，宜壮水之主以镇阳光。”这四句话已成为历代医学名言，为李杲“湿气下流，阴火上乘”之说的滥觞，亦为丹溪、献可侈谈相火之原本，遂开明代薛己诸人探本命门之源。王好古举诸家阴证、阴脉而阐发立论，认为构成阴证的主要因素是人体本气之先有虚损，即“内已有伏阴也”。阴气内充，阳气外游于皮肤之间，是无根之火也。“阴气盛，阳必走”故为真冷假热之证。张景岳谓：“凡阳不足以胜阴，病在阴中之火”“假热者，水极似火也”。认为无水无火皆在命门，命门阴胜则元阳畏避，龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病。善治者，惟从其性，但使阳和之气，直入坎中，据其室而招之诱之，则相求同气，而虚阳无不归原矣。力主四逆、八味、理阴煎、回阳饮之类，倍加附子填补真阳以引火归原，但使元气渐复，则阴必退藏而病自愈。

总之，命门火衰，相火妄动，龙火飞腾，阴火上升，无根之火浮游等称谓，皆责之肾阳衰，阴不足。可见真寒假热，格阳、戴阳证，治以“益火之源，壮水之主，引火归原”，其方不离八味之旨。

肾气丸中之桂，仲景曰桂枝，后世用肉桂。《本经疏证》云：“仲景书用桂而不云枝者二处：一桂枝加桂汤；一理中丸去术加桂。一主脐下悸，一主脐下筑，皆在下之病。东垣曰：气之薄者桂枝也，气之厚者肉桂也。气薄则发泄，桂枝上行而发表；气厚则发热，肉桂下行而补肾。此天地亲上亲下之道也。刘潜江曰：亲下者，趋阴也，以消阴翳而发阳光；亲上者，归阳也，以达阳壅而行阴化。又曰：气之厚者亲下，即走里而入阴分，凡在里之阴滞而阳不足者，皆可治也；气之薄者，亲上，即走表而入阳分，凡在表之阳壅而阴不和者，皆可治也。则桂枝、肉桂之用，岂不彰明较著哉。”

肾气丸医案　　医案：肾虚假火

薛己治大尹沈用之，不时发热，日饮冰水数碗，寒药二剂，热渴益甚，形体日瘦，尺脉洪大而数，时或无力。王太仆曰：“热之不热，责之无火；寒之不寒，责之无水。”又云：“倏热往来，是无火也；时作时止，是无水也。”法当补肾，用加减八味丸，不月而愈。（《古今医案按》）

按：此案为肾虚寒，假火证。所谓无火，总是元阳衰：阴邪必甚，故其见症为，热不得寒，即发热而饮冰水、寒药，反热渴益甚。所谓无水，当是真阴亏：虚热必炽，或阳不能潜，故其见症为大热不甚，即脉洪大而数，时或无力，脾虚有火则饮食不为肌肉，而身体日形消瘦。此即肾中阴阳两虚，龙火浮游，故为假火之证，治宜“益火”“壮水”之法。

　　医案：阴证似阳

薛立斋治州同韩用之，年四十六。仲夏色欲过度，烦热作渴，饮水不绝，小便淋漓，大便秘结，唾痰如涌，面目俱赤，满舌生刺，两唇燥裂，遍身发热，或时如芒刺而无定处，两足心如烙，以水折之作痛，脉洪而无论。此肾阴虚阳无所附而发于外，非火也。盖大热而甚，寒之不寒是无水也，当峻补其阴。遂以加减八味丸料一斤，内肉桂一两，以水顿煎六碗。冰冷与饮，半晌已饮大半。睡觉而食温粥一碗，复睡至晚，又以前药温饮一碗，乃睡至晓，食热粥二碗，诸证悉退。翌日畏寒，足冷至膝，诸证仍至，或以为伤寒。薛曰：非也。大寒而甚，热之不热，是无火也，阳气亦虚矣。急以八味一剂，服之稍缓，四剂诸证复退。大便至十三日不通，以猪胆导之，诸证复作，急用十全大补汤四剂，方应。（《古今医案按》）

按：此为阴阳两虚，龙火浮游，阴证似阳之证。夏季暑气当令，气候炎热，人们常易贪凉饮冷。暑热伤气耗津，故见烦热作渴，唇燥舌刺，津液不行则大便秘结、小便淋漓等。更因色欲过度，命门大衰，王好古说：“阴证口干舌燥，非热邪侵凌肾经也，乃嗜欲之人耗散精气，真水涸竭，元气中脱，饮食伤冷变为枯阴……阳游于外者，必渴而欲饮也。”故见饮水不绝。肾中阴盛，龙火无藏身之地，浮游而不归，故见面目俱赤。遍身发热而虚火烁阴，故见芒刺不定之状，足心如烙等症。阴寒内盛火气炎上，逆出阴气而为咳逆痰涌。王好古还说：“大抵前后证变之不同，以脉别之，最为有准，不必求诸外证也。”此证脉虽洪而无伦，故为虚证。前为虚热而炽，阳不能潜，真阴亏之见症为多，故曰无水；后为阴盛之象毕露，畏寒而足冷，元阳衰之症状显，故曰无火。前云无水，虚热为亢，应当用滋阴以配阳，故治用加减八味丸一斤，内肉桂一两。《古今医案》云：“所谓加减者，不过去附子加五味耳。”五味者，纳阴气而治痰涌矣。后云无火，阳气衰微，应当补阳以配阴，故用八味一剂。《古今医案》谓：“立斋治法诚奇。八味丸一剂，则较之前用一斤，肉桂一两。仅得十分之一矣。何先后轻重如此耶。且存其说，质之高明。”

至于大便十三日不通，此证阴津大亏，肠中津液枯竭，虚寒无内热，且燥在直肠者，故用之以为导下。病本于阴阳气血皆虚，故复以甘温之十全而收功。

本案治假热而不用大辛大热回阳之剂，而用八味、十全者，主要是由于病机重在阴阳气血之衰，浮火游于外之故，治以平补阴阳之方，甘温以除热，温滋并用，引火归原而得痊。

　　医案：阴火

举人陈履贤，色欲过度，孟冬发热无时，饮水不绝，遗精不止，小便淋漓，或用四物、芩连之类，前症益甚，更加痰涎上涌，口舌生疮，服二陈、黄柏、知母之类，胸膈不利，饮食少思，更加枳壳、香附，肚腹作胀，大便不适，脉浮大，按之微细。今朝用四君子佐以熟地、当归，夕用加减八味丸，更以附子唾津调搽涌泉穴，渐愈。后用十全大补汤，其大便不通，小便作胀，此直肠干涩，令猪胆通之；形体殊倦，痰热顿增，急用独参汤而安。再用前药而愈。但劳发热无时，其脉浮洪，薛谓其当慎起居，否则难治。彼以为愈，至次年夏复作，乃服四物、黄柏、知母而殁。《名医类案》）

按：此肝肾两亏，龙雷不潜之阴火证。症见发热，口渴饮水不绝，似属里热亢盛，但脉象浮大按之微细，知非实热证象。病因色欲过度，遗精不止，时当暑季，暑热伤气之时，小便淋漓，脉症合参，显属真阴虚竭。而阳无所恋，此肝肾两虚之火，即龙雷之火不潜者也，此为阴火。有医者认不清病情真相，而以苦寒折伤，元气更亏。肺气上逆则痰涎涌，火势腾上则口舌生疮，复又折伤气阴，脾肺益虚，胸膈不利，而不思饮食。更以香燥之品，伤脾胃气阴，故肚腹作胀，大便不适。薛立斋独具手眼，双管齐下，朝用四君子加熟地黄、当归，培土生金而养血；夕用八味丸，补火生土，引火归原，更以附子搽涌泉法以引纳浮阳。如此治之，则阴精之化源得滋，阳有所附而得归，其热自退；脾能健运，升降调顺，而饮食、二便自和；肺能肃降，而胸膈利，痰涎除。复以十全补阴阳调气血，以固根本。调五味、节饮食以保后天，远房帏、慎起居以养先天，阴平阳秘，精神乃治矣。若不能爱身知己，遇灾值祸，持贵重之躯，委付凡医，恣其所措，庸医之为，何持刀乎？哀乎！与前案基本相同，生与死，由此可见。

　　医案：格阳、戴阳

杨乖六治吴长人。于三月初，身大热，口大渴，唇焦裂，目赤色，两颧娇红，语妄神昏，手冷过肘，足冷过膝，其舌黑滑而胖，其脉洪大而空。一医欲用白虎。杨曰：身虽壮热如烙，而不离覆盖；口虽大渴引饮，而不耐寒凉；面色虽红却娇嫩，而游移不定；舌苔虽黑，却浮胖而滋润不枯。如果属白虎，则更未有四肢厥冷而上过乎肘、下过乎膝。六脉洪大，而浮取无伦，沉取无根者也。此为格阳、戴阳，若用白虎，必立毙矣。遂以大剂八味加人参。浓煎数碗，冷饮，诸证乃退。继以理中加附子，六君加归、芍，各数剂调理而愈。（《古今医案按》）

按：此由肾元亏虚，阴阳两损，阴不潜阳，阳不守舍，虚阳浮游，而为格阳、戴阳证。叙证论脉，辨证立论，均为精当。虽为格阳戴阳，症见四肢逆冷，但脉洪大而浮取无伦，沉取无根，乃阴阳两虚之征。阴阳两虚，而以元阳之气衰为主，肾气使然。方治不用四逆辈之急，而用大剂八味，以补阳配阴。方义是以人参补元固脱；肉桂益火之源，引阳归舍；六味壮水之主，滋补肾阴，使阴阳协调，肾气充足，诸证得以转机。而复用温里回阳、补益气血，巩固疗效。

　　医案：格阳

患者男性，系某学院讲师。2个月前突感右眼视物模糊，变形变小，眼眶酸痛，并神烦目干，腰背酸痛，脉细数，舌红少苔。视力右0.5，近视力耶格表3。眼底黄斑部水肿约一个乳头直径，内有黄白渗出点，中心凹反射未见。辨证为肝肾不足，阴虚内热之证。诊断：中心性浆液性视网膜病变，属阴虚火旺型。治以滋阴降火，平补肝肾之法。方用知柏地黄汤加味。

处方：炒知母、黄柏各9克，生地黄20克，怀山药10克，牡丹皮10克，茯苓10克，泽泻10克，山茱萸10克，淡竹叶6克，生石膏15克。水煎服。

服药3剂后，眼未见好转而增头晕目眩，少腹隐痛，大便稀溏，一日五六解。余闻之甚惊，详询其情乃知患者平素便溏多年，喜热饮食，夜间畏寒，盖被较厚，才恍然大悟，责己前者问诊不详，辨证有误。患者虽有口干神烦，舌红脉细而数之标象，但平素畏寒便溏，本为命火不足，脾肾阳虚，此真寒假热之证。阳虚正衰，复用寒凉克伐，必泻隐痛诸证不效，急以温补命门，益气健脾之法，脾肾兼顾，逆流挽舟，以图补救。

处方：上肉桂0.5克（研末冲服），熟附片6克，熟地黄15克，怀山药10克，茯苓10克，牡丹皮6克，泽泻6克，山茱萸6克，党参10克，黄芪6克。炒白术10克。水煎服。

进药7剂后，上症明显减轻，大便由稀转溏，日一二解，腹痛亦消。仍宗原方并加重温阳健脾药的剂量为肉桂末1克，熟附子10克，另加薏苡仁10克。服药14剂后，视力增进，右0.8，近视力耶格表2，眼底黄斑区水肿明显减轻，渗出部分吸收。原方进14剂后，视力右1.2，近视力耶格表1，眼底水肿消失，渗出吸收。因患者时觉眼痛，予补中益气汤7剂，益气升阳，巩固疗效而获痊愈。（《医话医论荟要》）

按：此案是命门火衰，格阳、戴阳证。医案乃临床经验之纪实，非借以逞才华，尚浮夸也。该案初诊时由于未能精审周察，饮食之所喜、二便情状等，皆未得其周详，故以阴为阳，治之而反。复能曲体其情，洞悉病者之何因而剧，更何药而轻，去伪存真，认清本质，终以肾气丸加味而获安全。将其实之情，叙之方案，揆合法度，俾读者俨然身临其证，实可以启灵机，资参证矣。如是真乃为医案之良，可为之楷模。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》

相关文章：

肾气丸合五子衍宗丸加减治疗慢性肾炎,脾肾双虚蛋白尿06月17日肾气丸治疗阴阳俱虚,头痛眩晕高血压06月13日肾气丸组成,方歌方解,医案分析,功效与作用05月25日金匮肾气丸合三七温肾散寒治疗寒邪成痹07月30日金匮肾气丸加黄芪治疗肾阳虚06月25日金匮肾气丸治疗肾阳虚衰，心阳不足，阳虚水泛06月16日肾气丸合防己黄芪汤加味治疗浮肿，头昏眩晕医案12月11日肾气丸的临床新用12月15日肾气丸的化裁应用11月22日金匮肾气丸的功效与作用，肾气丸的临床应用