真武汤组成,主治,方解,医案

[方剂组成]茯苓三两，芍药三两，白术二两，生姜三两（切），附子一枚（炮，去皮，破八片）。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。

[主治]82，316条。以上条文指出本方用于肾阳虚衰，水邪内停，泛滥为患的证候。

[证侯分析]太阳与少阴为表里，太阳为寒水之经，外主皮毛，内统上中二焦；少阴为寒水之脏，膀胱为寒水之腑，属下焦。发汗太过则伤阳气，少阴肾气为浮阳所吸，水气凌心，故心下悸。水在心下阳不归根，上犯清阳，而头目昏眩。汗后虚阳外浮则发热。《素问》云："阳气者，精则养神，柔则养筋。”今阳气虚不能温煦筋脉，故有身瞤动、振振欲擗地之症。所以该证是肾阳虚寒在于下，浮阳不归其根在于上，肾中真阳衰微则气不化水，而有水泛之证。所谓阳虚水泛，虚阳外浮，少阴上逆之证。316条与82条均为阳虚水泛证，但彼由太阳病过汗伤阳而成，此由少阴阳衰阴盛所致。又因水气变动不居，随其所伤不同，而有不同证候，是二者成因与证候有异，而病机相同。少阴阳虚，下焦寒盛，水气不化，浸淫肌体，故四肢沉重疼痛；脾肾阳虚，水气浸渍胃肠，故腹痛下利；水寒之气停蓄于内，则见小便不利；水饮内停，随气机升降，无所不到，或上逆犯肺为咳，或冲逆于胃为呕，或水寒下趋大肠而下利更甚；或下焦阳虚不能制水，则小便不利。这些证候都是因为肾阳虚衰，水气不化所致，故用真武汤治之。

[方解]真武汤中“附子辛热以壮肾阳，使水有所主；白术燥湿健脾，使水有所制；生姜宣散，佐附子之助阳，是于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，是于制水中有利水之用；芍药既可敛阴和营，又可制附子刚燥之性”。《伤寒论选读》还对本方的加减作如下注述：“若咳者，是水寒犯肺，故加干姜、细辛以散水寒，加五味子敛肺气；小便利则不需利水，故去茯苓；下利是阴盛阳衰，故去芍药之苦泄，加干姜以温里；水寒犯胃而呕者，可加重生姜用量，以和胃降逆。然附子为本方主药，似不宜去。”

真武汤医案　医案：肾虚喘咳、戴阳

令叔，高年痰嗽，喘逆碍卧，肢冷颧红，饮食不进。与真武汤而安。（《王氏医案》转引自《伤寒论方医案选编》）

按：此因肾虚而患喘咳、戴阳证。真武汤是治疗少阴病阳虚水泛证的主要方剂。少阴包括手少阴心和足少阴肾，心主火，肾主水，心肾统摄人体水火阴阳之气。肾为阴阳之根，真气之所系。心火居上，肾水在下，心肾相交则水火相济，阴阳平衡。若高年老人，肾元虚衰，气不化水，则阴寒内盛；火不生土，则脾阳不振、饮食少思。四肢者，诸阳之本，阳虚不达四末，则四肢逆冷，阳虚水邪上逆射肺，则喘咳。虚阳上浮则颧红。真武汤，能温经祛寒，镇纳浮阳而降冲逆，故用之有效。虽未载明脉象，以理推测，其脉当沉。

　　医案：阴盛格阳

滑伯仁治一妇，暑月身冷，自汗，口干舌燥，欲卧泥水中，伯仁诊其脉，浮而数，沉之，豁然虚散。曰：《素问》云“脉至而从，按之不鼓，诸阳皆然”。此为阴盛格阳，得之饮食生冷，坐卧风露，煎真武汤，冷饮之。一进汗止，再进烦躁去，三进平复如初。（《名医类案》）

按：脉从病反，阴盛格阳，为真寒假热之证。身寒，脉沉取豁然虚散，此内有真寒，故为阴寒内盛的根据。脉浮而数，自汗口干，烦躁，欲卧泥水中，则为假热毕露，非真热也。治病必求其本，故以真武汤冷饮之，温肾健脾，引阳归舍。三剂而收全功。

医案：脾肾阳虚、格阳

杨某，女，25岁。平时喜静恶动。1个月前诊为发热，原因待查。经胸部透视无异常发现，服用各种抗生素皆无作用，因而转中医治疗。

其热清晨稍低，后渐高，中午更甚，口温达39~40℃。午后渐退，入夜基本恢复正常。热时微汗，面色绯红，呼吸增粗，口干不饮；热退怯寒，面色㿠白，食不甘味，食量较前约减3/4。近则一身肌肉时时瞤动，轻微咳嗽，小便渐少，腹中隐痛，大便结而不燥。脉象浮大而虚，右关尺皆弱而几不应指。舌苔薄白，不黄不腻。证属脾肾阳虚。脾阳虚则运化无权，寒湿内停，故食欲减退，腹中隐痛；肾阳虚则水无所主，泛溢肌肤，故肌肉瞤动，小便短少；其热虽久而身不枯，口虽渴而不多饮，便为内真寒而外假热之象。治宜温壮元阳，培补脾土。主真武汤加味。

熟附子12克，茯苓12克，白术12克（土炒），白芍12克，生姜4片，肉桂6克。水煎服，每日1剂。

复诊：前方连进3剂，外热日减，3天降至常温，肉瞤尿少等症渐除，食欲大振，脉虚渐敛，右关尺已能按指，病情大有起色。继以甘温益火，补阳配阴。宗景岳、东垣之法，药进1剂，病势渐退，未过十朝，欣然出院。（《湖南省老中医医案选》）

按：此脾肾阳虚，阴盛格阳之证。热虽久而身不枯；面虽红而苔薄白，不黄不腻；脉虽浮而按之不鼓击。此阴寒盛极，格阳于外，非真热也。故原按云：“欲敛浮越之热，必须阳气秘藏，欲摄无根之火，无如引火归原。乃用附子壮阳暖水，佐肉桂、白芍引火以归下原，和阴而敛浮热；白术健脾助运，佐茯苓、生姜淡以渗湿利水，辛以化饮散寒。俾阴平阳秘，内外冲和，则发热自息；火壮土温，阴寒消散，则水饮自除。”

　　医案：阳虚水泛、戴阳

李某，男，59岁。因伤风过汗伤阳，致肾中水动，微阳不固，无根之火，被迫上腾，面色嫩红外媚，舌胖嫩红，烦躁神昏，额汗如油，肢冷形萎，痰鸣气急，六脉浮空。断为阳虚水泛，迫阴上越之戴阳证。急进真武汤加味镇纳之。

处方：别直参6克，生附子6克，桂心1.5克，干姜3克，生姜9克，白芍9克，炒白术9克，茯苓12克，童便1杯（冲）。

2剂而愈。（《经方应用》）

按：此为戴阳。因阴亏于前，阳损于后，元气大虚，微阳已有欲脱之险。所谓无根之火，被迫上腾，而见面赤嫩红外媚，戴阳之证。因年近花甲，真阴耗损，外邪所干，过汗复伤其阳，阴损及阳，致元阳衰微，阴阳不相维系，有形将脱绝之险。

浮空之脉，即浮大而按之虚空。无论诸脉，但见豁豁然空，指下无神，总是虚脉。《内经》日“按之不鼓”，即此脱然无根之脉。元气无根，神无所依，故神昏；气不摄津，则额上汗出如油而气急；脾肾阳虚，失于温煦，故肢冷；气化不利，水湿内停，则舌胖；水气射肺，则痰鸣；阴盛阳虚而生烦躁。方取真武汤加人参、干姜、肉桂、童便。人参补元固脱，姜、附回阳救逆，附、桂相伍，温补命门，引火归原。茯苓、白术健脾利水，生姜温散水气。人尿咸寒益阴，白芍酸收敛阴，二药又可缓姜、附燥烈之性，又能续将竭之阴，滋将涸之液，也能借其性寒反佐，引阳药直入阴分，使阴阳相接而不相格。方云真武加味，实寓理中、四逆在其内，不是高手，何能出此方治？

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》