理中丸（汤）的组成,主治,方解,医案

理中丸（汤）的组成,主治,方解,医案

理中丸、理中汤（附子理中汤）、真武汤、附子汤等十方，虽有温补脾阳、扶土祛湿和固阴补阳之不同，但补阳是一致的，一般皆属理中汤类方。这里仅以此三方为代表。理中丸为温补脾阳方剂，真武汤、附子汤则为固阴补阳方剂，故其为次第。

[方剂组成]人参、干姜、甘草、炙白术各三两。

上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。

汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。若脐上筑者，肾气动也，去术，加桂四两；吐多者，去术，加生姜三两；下多者，还用术；悸者，加茯苓二两；渴欲得水者，加术，足前成四两半；腹中痛者，加人参，足前成四两半；寒者，加干姜，足前成四两半；腹满者，去术，加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升，微自温，勿发揭衣被。

[主治]386，396，159条。以上条文指出，本方可用于脾胃虚寒的急性吐利证和久病喜唾证。并说明理中汤为治疗中焦虚寒之剂，不治下焦滑脱不固之证。

[证候分析]《伤寒论》386条云：“霍乱，头痛发热，身疼痛……寒多不用水者，理中丸主之。"霍乱病以吐利为主证，现又有头痛发热，身体疼痛的症状，是表里俱病的证候。若吐利较重而口不渴者，乃“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也”。这种下利常可伴见腹满而吐，食不下，时腹自痛等，故需与273条互参，其证当舌淡苔白，脉缓无力或沉微等。此时病情以脾胃虚寒为重且急，故治法以温中散寒为主。所以病后，因中焦阳虚不能收摄津液，寒饮不化，居于胸膈之上而病喜唾者，亦用此法治之。若仅属中焦虚寒证，可与理中丸及汤，以理中者理中焦故也，以温中祛寒，补益脾胃。若寒邪较甚，脾损及肾，则宜四逆汤之类，以补火生土。甚或因脾肾阳虚，阴寒内盛之极，阴极反能燥热，而见阴证似阳，真寒假热证，应用理中加附子，即附子理中汤，实寓四逆之义，已在其中。张景岳说：“气虚于内而为热者，有如盛夏阴盛于中，而阳浮于外，故炎暑逼人，而渊源清冷也。气本属阳，阳气不足，则寒从中生，寒从中生则阳无所存而浮散于外，是即虚火、假热之谓也。”阳浮于外，外虽热而内则寒，即所谓格阳之火。四逆、理中辈皆可灵活应用。

[方解]人参、炙甘草补脾益气，干姜温中散寒，白术健脾燥湿，脾阳健运，寒湿得除，则诸证可愈。理中丸为一方二法，可根据病情之缓急，而决定用汤用丸。服药后，可进热粥，以助药力，而温养中气。其加减法为：①脐上筑者，为脾虚不运，肾气上乘，故去白术之壅滞，加桂以平冲降逆；②吐多乃浊气上逆，故去壅气之白术，加生姜以和胃止呕；③下利严重，为水湿偏胜而下趋，故仍用白术健脾燥湿；④心下悸，是水气凌心，加茯苓以淡渗利水，宁心安神；⑤渴欲得水，是脾不散津，水饮停留，此与津伤燥渴不同，故加白术以健脾化湿，输布津液；⑥腹中痛者，为中虚较甚，所以加人参补益中气而缓急止痛；⑦若里寒太甚，须加重干姜以温中散寒；⑧腹满是阳虚寒凝，故去白术之壅补，加附子以助阳散寒。

　　医案：阴盛格阳欲脱

张氏子，伤寒四五日，两脉虚微，神气昏乱，烦躁不宁，时欲得水，复置不饮，弃衣而走，勇力倍常，言语狂妄，不避亲疏，此阴盛格阳欲脱，外假热内真寒也。欲与理中汤，咸谓火热有余之证，欲行寒下。曰：岂有大热证而不引水自救者？况两脉微弱，明属阴盛阳微，若不急用温补，大汗一至，不可为矣。前方加人参至四两，煎成冷服，一二时许，狂乱顿止，反见寒慄，欲覆重被，再与前药一剂，神清热退而安。《续名医类案》

按：此阴盛阳徵、格阳欲脱之证。《素问》曰：“诸躁狂越，皆属于火。”《难经》曰："重阳者狂。”如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，为邪热至极，必见大便秘结，舌苔黄燥，脉实大者为是。此虽见烦躁不宁，言语狂妄，不避亲疏，弃衣而走，勇力倍常，但渴不饮水，两脉虚微，乃阴盛于内，微阳上格所致。元阳衰微，行将欲脱，故见神昏。方用理中汤加重人参，以大补元气，回阳固脱，故药后即战而胜之，热退神清而安。

　　医案：假火

一人，身大热，眼红出火，口干舌燥，脚浸水中，骂詈不避亲疏，服黄连解毒汤一二帖，其病愈甚。诊其脉豁大无力，此心之脾胃虚也。其人素有淫欲，心气耗散，必非寒凉所能制，用白术、炮姜各一钱，人参三钱，三味煎服，不逾时引被自盖，战汗而愈。《慎斋遗书》）

按：假火者，内虚寒而外见火证也。外阳内阴，真寒假热之证。脉豁大无力，阴衰之为也。周慎斋说：“凡豁大之脉，俱是阳虚。”《濒湖脉学》谓“迟大而软，按之无力，隐指豁豁然空”，虚脉也，必定正气不足。其人情欲妄动，动则俱能起火，火盛致伤元气，即丹溪谓“元气之贼也”。色乃邪阳，邪阳盛则正阳衰，故其证是肾阳大衰，下焦阴盛为本。阳衰阴盛，则龙火起，龙火起则雷火亦随之。龙雷并起，故游于上而不归，乃见身大热，眼红出火，脚浸水中，骂詈不避亲疏等症。

若初病本元无伤者，竟以凉纳之，若病久而本元虚衰者，则当补元而导之。实火可泻，以黄连解毒汤，此则非是，故用之病愈甚。周氏云：“恶热因非热，元虚气自伤，莫教从实治，须用补虚方。”故温补其元，火自退却。用人参大补元气，安神志，定魂魄；合白术、炮姜，暖中祛寒，温而不散，且能收摄浮阳归根。仅此三味，药少力专，巧妙之用。不逾时，寒象毕露，正胜邪退，战汗而解。此甘温能治火热之例。

　　医案：外阳内阴

牌印将军完颜公子之小将军，病伤寒六七日，寒热间作，腕后有斑三五点，鼻中微血出，医以白虎汤、柴胡等药治之不愈。及余诊之，两手脉沉涩，胸膈间及四肢按执之殊无大热，此因寒也。问其故，因暑热卧殿角之侧，先伤寒，次大渴，饮冰酪水一大碗，外感者轻，内伤者重，外从内病，俱为阴也，故先斑衄，后显内阴。寒热间作，脾亦有之，非往来少阳之寒热也。与调中汤，数服而愈。（《阴证略例·治验》转引自《中医各家学》）

按：任应秋教授已作按语，不必添足。其按云：“饮食冷物，内伤脾胃，外现假热，与李果所说脾胃内伤的热中病，大致略同。所不同者，本案是脾阳伤，而不是脾阳下陷，故不用升、柴，以调中汤（理中汤加茯苓）温养脾胃即可。其鉴别内寒的关键，在于脉沉涩和胸膈四肢无大热。否则，脉来弦数，胸膈四肢扪之烙手矣。”

　　医案：阴盛格阳

汪石山治一人，年三十余，忽病渴热，昏闷，面赤，倦怠。汪诊之，脉皆浮缓而弱，两尺尤甚。曰：此病得之色欲，药宜温热。其人曰：先生之言诚然也。但病热如此，复加热药，惑矣。汪曰：寒极生热，此证是也。肾虚寒者，本病也，热甚者，虚象也。譬如雷火，雨骤而火愈烘，日出火斯无矣。遂以附子理中汤，煎熟冷服。三帖热渴减半，再服清暑益气汤，十帖而安。《名医类案》）

按：此病得之暑湿，因色欲伤肾，元气大虚，呈现格阳之变。暑热伤气，湿为阴邪，易伤阳气，更因素日肾元亏虚，因而邪陷，形成肾虚寒盛，火不潜藏，而上飞外越，故见倦怠，两尺脉无力，口渴，发热，面赤之象。元阳虚亏，心肾不足，神无所依而昏闷。汪石山断为肾虚为本，热甚为标，内真寒外假热。故首当其冲，以温热之附子理中汤，煎熟冷服，至阳回。旋即转手用清暑益气汤以清暑益气、养阴生津，十帖而安。这完全符合“先治其标，后治其本”的治疗原则。更重要的是，元气亏虚，格阳欲脱为急，即当急回阳气，阳气一回，易辙而治，转机在于顷刻，胆识存乎心中，是当效法。

　　医案：阴寒下利、格阳于外

李士材治屯院孙潇湘夫人。下痢四十日，口干发热，饮食不进，腹中胀闷，完谷不化。尚有谓其邪热不杀谷者，计服香、连、枳、朴、豆蔻等，三十余剂，绝谷五日，命在须臾。李诊之，脉大而数，按之豁然，询得腹痛而喜手按，小便清利。此火衰不能生土，内真寒而外假热也。亟煎附子理中汤，冷服一剂而痛止，六剂而热退食进，兼服八味丸，二十余日而安。（《古今医案按》

按：太阴下利，脾肾阳虚，而致格阳证。下利四十日，饮食不进，腹中胀闷等，此久利而虚也。《伤寒论》云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”又云：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”经曰：下者举之，虚者补之。用大剂四逆汤，可以一剂而愈，不待再计而决。然医用苦寒香燥，伤脾败胃，致气阴两亏，且三十余剂，脾胃虚乏之极可知。相继出现腹痛喜按，小便清利等症。曹颖甫云：“久病之人，小便必黄。黄者，阳气未绝于内也。至下焦虚寒，不能制阴寒之水，则肾阳已绝，故不受阳热蒸化而小便反白，固知久病而小便色白者，皆危证也。”

此证虽见发热、口干，而小便清利；脉大而数，按之则豁然而空。内有真寒，外见假热，急当温里回阳救脱，遂以人参、附子、干姜大补元气，回阳救脱，反佐为用，冷服而效。待胃气稍固，因病久利，药又误投，阴阳两伤之体，故复以八味丸，阴阳两补，二十余日而安，其虚衰程度之浅深，不言而喻。

　　医案：阴证似阳

休宁吴文哉伤寒，烦躁面赤，昏乱闷绝，时索冷水。其弟日休乞余决死期，手扬足掷，难以候脉，五六人制之，方得就诊，洪大无伦，按之如丝。余曰：浮大沉小，阴证似阳也，与附子理中汤，当有生理。日休骇曰：医者十辈至，不曰柴胡承气，则曰竹叶石膏，今反用热剂，乌敢采？余曰：温剂犹生，凉剂立毙矣。遂用理中汤加人参四钱、附子二钱，煎成入井冰冷与饮，甫及一时，狂躁定矣。再剂而神爽。（《医宗必读》，转引自《中医各家学说》）

按：此为阴盛格阳重证，阴证似阳。《中医各家学说》按语说："烦躁面赤、昏乱闷绝、时索冷水、扬手掷足等一系列的症状，都属有余的证候，原非虚寒证之所应有。但从脉象洪大而重按如丝的情况看来，可以测知这是由于阴盛于里、格阳于外的缘故，当然无服柴胡、承气、竹叶、石膏之理。证本属危候，中梓所以处附子理中汤而重用人参者，是固其欲脱之阳也。所以先入井冰冷而后服者，是防制阴寒格拒，药不得入，亦即‘热因寒用’之法也。”

　　医案：阴盛格阳

芮子玉病伤寒，乃阴盛格阳证。面赤足踡，躁扰不得卧而下利，论者有主寒主温之不一，愈不能决。吕元膺以紫雪匮理中丸进，徐以冰渍甘草干姜汤饮之愈。且告之曰：下利足踡，四逆证也。苟用常法，则上焦之热弥甚，今以紫雪折之。徐引辛甘以温里，此热因寒用也。闻者皆叹服。（《古今医案按》）

按：此为阴盛格阳证。吕沧州用理中丸以紫雪丹作衣，前通脉四逆汤案有反佐黄芩者，与冰渍甘草干姜汤之意相同。即《内经》“热因寒用"“治寒以热，凉而行之”者也。然阅各家医案，能识此证者夥矣。诸如冰水顿服、入井冰冷为饮云云，皆是防制阴阳格拒，药不得入而设。近作《伤寒论临床研究》白通加猪胆汁汤条下有云：“方中人尿者，今都不用，余验之，将药冷服，或再酌加少量寒凉之品，亦可达到‘热因寒用’‘甚者从之’之旨。”可以借鉴。不过据余所知，仲景用人尿、猪胆者，除借其性寒反佐，引阳药直入阴分，使同气相求而外，尚有扶阳之中益阴增液之功。曹颖甫言：“此即热药冷服之意而又加周密者也。”《伤寒论十四讲》对此有详细论述，大可参阅。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》

高建忠.读方用方笔记（三0）临证谈理中丸

我们前面第二九集讲的那个医案，先用附子理中汤（附子、人参、白术、干姜、甘草各等量），兼用八味丸（熟地黄八两，山药、山茱萸各四两、炮附子、桂心各二两、牡丹皮、 茯苓、泽泻各三两）。

附子理中汤是以治中焦为主兼治下焦，八味丸是以治下焦为主。这种用药法，都是从内伤体系来用药的。从补泻的角度来说，附子理中汤是补泻同施的，而八味丸是以补为主的。这是治疗内伤病比较常用的一个路径。就是先用附子理中汤，再用八味丸。

在临床上还有一种常用的路径，就是先用真武汤（茯苓9克，芍药9克，白术6克，生姜9克，炮附子5克），后用八味丸等等，这是从内伤体系考虑的。

如果单从伤寒体系考虑，可能二者之间不容易连起来，这是对上一节的附子理中汤进行了一下解释。

接下来，再看一个类方。

张璐在《张氏医通》里面记录了这么一张医案： 家弟曾余，虽列贤书，最留心于医理。弟妇郑氏，乃世传女科中山之女，昆弟俱为时医。戊申夏患呕逆，不食者月余。服宽膈理气药二十余剂，几至绝粒，而痞胀异常，邀余诊之。脉得虚大而数。

一位文人贤士特别喜欢看医书，而他的老婆又是一位专治妇科疾病的女儿，本家的弟弟也是当时的医生。而在戊申年的夏天，她患了呕逆之病，吃饭也吃不下，这样有一个多月了，用常规的宽膈理气来治疗，吃了二十多剂宽膈理气的药，不但没有效果，反而病情加重了，几乎是什么都不想吃了，且胸膈痞胀，后来，才请张璐去看病，诊得脉虚大而数。

当我们碰到这么一个病人，我们会如何来思考呢？

这是虚还是实？在这个阶段该补还是该泻？痞胀异常，几至绝粒，基本上是绝食了。为什么前医给的宽膈理气药而是越吃病情越重呢？难道是应该采取补的方法吗？那么应该如何来补呢？如果是补的话，补药会不会增加脾的负担，让痞胀更厉害呢？

按仲景脉法云： 大则为虚，数则为虚。此胃中阳气大虚，而浊阴填塞于膈上也。因取连理汤方（附子、人参、白术、甘草、干姜、黄连、茯苓，附子理中汤加黄连、茯苓），用人参三钱服之，四剂而痞止食进，后与异功散（ 人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮等分各6克，四君子加陈皮 ）调理数日而康。

阳气大虚，浊阴填塞，这是虚实夹杂，用连理汤，人参三钱，也就是以人参为君药，整个方剂的剂量不大，一共用了四剂。痞止食进。看起来这个人的寒也不是很重，重要的是虚和滞。

这个医案，我们读起来觉得不是很精致，但是，我们想一想，当我们真的面对这样一个病人的时候，真的能想到用理中汤？这是需要我们思考的。当别人用出来的时候，我们也不觉得有多新奇，但是，当我们真的坐在病人跟前的时候，我们能不能这样想到用理中汤加黄连和茯苓，也就是连理汤方？

说这个医案的目的，就是想与前面的附子理中汤对应，理中汤加附子和理中汤加黄连，一个是加的大热的药，一个是加的大寒的药。

呕逆痞胀，很多医者舍宽膈理气，似无二法，脉得虚大而数，很多医者想不到可使用理中汤或理中汤类方的。因为在我们的印象当中理中汤的脉象不应该是虚大而数的。

有时候大虚的患者，经常会出现邪实的表现，也就是说，大虚的患者，经常会出现浊阴填塞的表现。如果不是大虚，我们应该先治邪实，后治虚，如果是大虚，我们经常需要以补药为主，因为，我们要去浊阴的药，也需要我们的阳气去运行，而大虚的病人已经无力去运行祛邪的药了。

在老年患者身上，最容易见到这种情况，病越重，见的机会越多，比如说肺心病的病人，当他到一定程度的时候，真的就虚到上焦浊阴填塞，填得满满的，按道理来说，应该先治秽，后治脾，后治肾。

但是，我们经常发现，他已经虚到无力运行祛浊阴的药物了，这时候，反而我们需要用补药来帮助他自身的阳气去运行药物，也许我们使用大剂量的人参或者附子或者是熟地这些扶助正气的药来给病人开胃进吃。

表面上看起来堵得满满的，进不去，但实际上，只有用这一类的药才能够开胃进食。如果我们看到偏重的老年病人见得多的话，就能慢慢的体会到这种治法的重要性。

高建忠.读方用方笔记（二一）临证谈理中丸

我们前面把理中丸做了具体的分析和解释以及临床上的运用，这一节我们来谈谈理中丸证与平胃散证有哪些相同的地方，又有哪些不同的地方。我们为什么要讨论这个话题呢？因为这两个方子在临床上会往一块碰。

高建中老师曾经考过他的学生，问理中丸和平胃散这两张方子如何鉴别？于是，他的学生立即反驳，说这两张方子不需要鉴别。真的是不需要鉴别吗？

理中丸：人参，白术，干姜，甘草。治疗脾胃虚寒证的。

平胃散：厚朴，苍术，陈皮，甘草。治疗湿滞脾胃证的。

脾胃虚寒可以引起泄泻，湿滞脾胃也可以引起泄泻。那同一个患者的泄泻，我们如何辨别他是理中丸的胃虚寒证还是平胃散的湿滞脾胃证呢？从这个角度来理解，我们就有鉴别的必要了。下面我们来看一个病案

刘某，男，43岁，2012年2月15日初诊。近两月来纳差，腹胀，溏泻，精神欠佳。自服“氟哌酸胶囊”，“黄连素片”、“蒮香正气水”等药有效，但不能痊愈。诊见体瘦，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓。

我们看到这个病案，一看就是一种很常见的病，如果我们在临床上碰到，应该如何思考？是虚证还是实证？是寒证还是热证？精神欠佳，应该是虚证，舌质淡暗，舌苔白腻，脉细缓，应该是寒湿，病位在脾胃，看起来好像没有什么难点。

那么我们治疗起来，应该是采取补还是泻呢？用哪个方剂是最好的呢？理中汤行不行？

诊断：中焦寒湿证，温化寒湿为先，平胃散加减。

方剂：炒苍术12克，厚朴9克，陈皮9克，干姜9克，焦山楂15克，炙甘草3克，14剂。这个方剂就是平胃散加干姜和山楂。里面没有用到参。

2月29日二诊，药后纳增，腹胀不显，大便已成形，日一次，口中和，无四逆。舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。

吃了药以后，饮食也好了，肚子也不是那么胀了，大便也成形了，苔从白腻转为薄白，脉从细缓转成沉细。

诊断：中焦虚寒，温补中焦为法，理中汤加减。

方剂：党参12克，干姜9克，炒白术12克，鸡内金12克，炙甘草3克14剂。

这个病案就是，先用平胃散后用理中汤。如果我们把它颠倒过来行不行，先用理中汤后用平胃散，这样肯定是不行的。由于舌苔白腻，用理中丸，是肯定不能消退舌苔白腻的，也就是说，理中丸不能祛寒湿。寒湿祛不了，这个病就很难根除。

前面他自己吃了蒮香正气水，黄连素片都有效，就是好不了，当然，如果我们先用理中汤也是有效的，但是依然是好不了，舌苔白腻没有退，湿没有去，党参和白术把寒湿留在了中焦，我们前面说过：“参术之补，有碍寒湿之行”。所以，先用理中汤是不对的。

理中丸、吴茱萸汤、小建中汤三方在功效、主治上有何异同?

理中丸：脾胃虚寒 中阴不足
吴茱萸汤：温中补虚 降逆止呕 肝胃浊阴上逆
小建中汤：中焦虚寒，肝脾失和
三个药方都是针对补中 ，而且都是温补的药方，同时都是针对脾胃功能的。也都是治疗虚寒证的。区别从上述个地方也可以看出：理中丸更侧重运化脾胃的功能，以干姜为主药注重散寒补阳
吴茱萸汤：吴茱萸味道酸酸的 有收涩作用侧重于止呕吐，同时调理肝胃的失和
小建中汤：调理范围是中焦虚寒（狭义的说范围稍大），主要调理肝脾失和，其中有白芍可以止疼，缓解肝疾，方剂用饴糖为主要配上桂枝，更有助于中焦的温补作用。
不知道我的阶段能不能 满足您的需要，