茯苓四逆汤组成,主治,方解,医案

[方剂组成]茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两，干姜一两半。

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

[主治]69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”是汗下后阴阳两伤的证治。

[证侯分析]由于汗下误施，而使阴阳俱虚，但以阳虚为主。阳虚而神气浮越，阴虚而阳无所恋，故生烦躁。本条叙证很简，若以方测证，可有脉沉微、恶寒、肢厥，甚或下利等证。因茯苓四逆汤乃系四逆加人参汤再加茯苓而成，又寓干姜附子汤意。《伤寒论选读》说：“临证时应综合分析，不得仅凭烦躁一证而投本方。”

[方解]本方用四逆汤扶足少阴之阳，用人参、茯苓以扶手少阴之阴，于扶阳中有益阴之效，益阴中有助阳之功。阴阳两补，则水火既济，阴阳相交，而病可愈。本方扶阳兼以救阴，凡阳虚而阴液不续者，多取此法。

　　医案：大汗亡阳、戴阳

谭长春，男，45岁。患疟疾，经治多日获愈。曾几何时，又突发热不休，但口不渴，喜拥被卧，神疲不欲动，此为病久正虚之证，治宜温补。无如医者不察脉证虚实，病情真假，只拘泥于翕翕发热而用麻桂妄汗之，遂致漏汗不止。身不厥而外热愈炽，惟踡卧恶寒，厚被自温，不欲露手足，声低息短，神衰色惨，证情严重，病家仓皇无计，由族兄某建议邀吾。至时，人已不能言，汗犹淋漓，诊脉数大无力，面赤，身壮热，舌白润无苔，不渴不呕，审系阴寒内盛阳气外格，属诸戴阳一证。治宜回阳抑阴。阳回则阴和，阴阳和则汗敛也。因思《伤寒论》中之通脉四逆汤及茯苓四逆汤，皆回阳刚剂，若以汗多亡阳而论，则通脉四逆又不如茯苓四逆汤回阳止汗之力大，遂用大剂茯苓四逆汤以图挽回。

茯苓八钱，生附六钱，干姜五钱，野参四钱（另蒸兑），炙草三钱。

煎好，另加童便半杯冲服。

上方实系通脉四逆，茯苓四逆两方化裁而合用之。一日进药三帖，午夜发生烦躁，刹那即止，渐次热退汗停，按脉渐和有神。次晨口能言一二句，声音低微，气不相续，此时阳气虽回，气血犹虚，改进十全大补汤（桂枝易肉桂）温补气血。后又随加补骨脂（破故纸）、益智仁、巴戟、杜仲等温养肾元，服药半月，病体全复。（《治验回忆录》）

按：此案病阴盛格阳，妄汗，遂漏不止。大汗亡阳，阴寒更甚，又添戴阳之证。身热不休，反喜拥被而卧，正是仲景所说“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。脉数、身壮热，但不呕、不渴，其病不属三阳可知。昧者误为表热，妄投发汗，遂漏不止，致大汗亡阳，阴寒更甚，因见一系列内寒症状，促成阴阳格拒之势，又添面赤戴阳证。

本证虽漏汗淋漓，恶寒，踡卧而身不倦，外热愈炽。根据《伤寒论》“少阴病，……恶寒而踡卧，手足温者，可治”之病机，说明本证虽病情严重，但阳气有可回之机，及时救治，预后良好。因而投剂后，从子至寅，少阴经气旺盛之时，阳生而阴消，阳进而阴退，其病乃解。因病人为阴虚之体，复汗后伤阴，故又投十全大补汤加味，温补气血为治。主方所以用通脉四逆与茯苓四逆合方化裁而加童便者，也即扶阳兼以救阴，使阴阳相交之宗旨。

　　医案：格阳

军官宁乡刘某之父，年六十，先患痰嗽，屡药屡更，已逾一月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱。奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次灌下。并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气。逾一时，始稍苏醒，再灌三钱，痰不涌，喘汗顿减。次晨，乃以通脉四逆重加茯苓。越三日，痰大瘳。继进六君加姜、附，调理十余剂，平复如初。（《逛园医案》转引自《伤寒论译释》）

　　医案：伤寒戴阳

戴刘氏，年近五稔，形肥，住西园庙街。

病因：平时气逆痰多，近日复感暴寒。

证候：初起发热恶寒，舌苔黑润，口虽渴而饮水不多，越三日气急痰鸣，头面嫩红，神昏不语，手足厥冷，大汗淋漓。

诊断：脉两寸浮滑而细，两尺豁大而空，脉症合参，此伤寒戴阳证也。寒邪激动水饮，以致水饮泛滥，故痰声辘辘；阴霾四布，真阳飞越，故面赤汗流，手足如冰；舌黑口渴者，乃真阳式微，如釜底无薪，津液不能升腾之象。病势至此，一发千钩，急救之法，其惟挽正回阳乎。

疗法：先用黑锡丹，以镇其上脱之阳，复用参、附、芪、术、炙草以固其表里之衰，更加法半夏、茯苓、生牡蛎化痰收涩以为佐，俟其汗止阳回，手足温和，再加龟板、鳖甲、生芍、熟地之类以潜之。

处方：黑锡丹五钱（炖）。服五钱即止。

次方：西潞参三钱，附片二钱，炙黄芪三钱，生白术二钱，法夏二钱，清炙草一钱，茯苓三钱，生牡蛎五钱。每日二剂。

三方：前方加龟板八钱，炙鳖甲五钱，生白芍二钱，熟地四钱。

效果：黑锡丹服下，立刻痰平气顺。一日汗止能言，手足温和，惟神识未清，自言自笑，遍身瘙痒，此心阳尚未复原之象。即于前方加炒枣仁二钱、红枣五枚，越三日，诸证悉退，月余康健如常矣。（全国名医验案类编》转引自《伤寒医案选》）。

按：以上格阳、戴阳两案，均因年事已高，肾元衰微，肾不纳气，浊阴上泛，而病痰喘之证，或迁延不愈，或复感风寒，而形成本病。正如《成方便读》云：“真阳虚乏者，不特寒从外来，且寒自内生，盛则逼阳于上，或遗脱于下，种种变证，莫可枚举。”

刘某一案，脉沉徵，身微热，为阴盛于内，格阳于外；戴刘氏案，手足厥冷，舌黑口渴，头面嫩红，脉两寸浮滑，而两尺豁大，为阴盛于下，格阳于上。两案均见喘急痰涌，汗出淋漓，神昏不语，有气窒阳脱之险，故皆先用黑锡丹，以固镇欲脱之阳。

前案还用了吴茱萸末敷足心，以引阳下行，是急则治标之法。待痰不涌，喘汗减，再进通脉四逆汤，散阴通阳，所谓“阳光当空则阴云自散”。终以六君加姜、附，调摄脾胃之阳而愈。

后案，复用四君子汤加附子、黄芪，退阴回阳，固其表里之衰；佐夏、苓、牡蛎，涤饮化气，招阳归阴，可借以平阳秘阴。俟其汗止阳回，再以龟、甲、芍、地滋阴以潜之。

方中所用黑锡丹，并非医门黑锡丹，乃系《和剂局方》中所用之黑锡丹，由12味药组成。功能温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘，乃泻降镇摄救急之剂，非久病缓治之方。一般只能服二三次，不能持续服用，多服久服，恐有铅中毒之险。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》