白通加猪胆汁汤组成,主治,方解,医案

[方剂组成]葱白四茎，干姜二两，附子一枚（生，去皮，破八片），人尿五合，猪胆汁一合。

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内胆汁、人尿，和令相得，分温再服。若无胆亦可用。

[主治]315条：“少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤脉暴出者死，微续者生。”是阴盛戴阳的证治和预后。

[证候分析]条文中从“利不止”至“白通加猪胆汁汤主之”是说明服白通汤后下利仍不止，并出现厥逆无脉、干呕、心烦等，为病情进一步发展，此时非但真阳不能固守，且阴液随之内竭。厥逆无脉，示阳气之衰极重；干呕心烦，乃阴寒极盛，逼虚阳上越所致。故急用白通加猪胆汁汤治疗。

[方解]本方即白通汤加猪胆汁、人尿而成。白通汤破阴回阳，通达上下。人尿、猪胆汁咸寒苦降，引阳入阴，使热药不致为阴寒所格拒，更好地发挥回阳救逆作用。

　　医案：少阴阴盛格阳

王左，灼热甸余，咽痛如裂，舌红起刺且卷，口干不思汤饮，汗虽畅，表热犹壮，脉沉细，两尺空豁，烦躁面赤，肢冷囊缩，显然少阴证据，误服阳经凉药，苟读圣经，何至背谬若此？危险已极，计惟背城借一。但病之来源名目，虽经一诊道破，尚虑鞭长莫及耳。勉拟仲圣白通汤加猪胆汁一法，以冀挽回为幸！淡附子二钱，细辛三分，怀牛膝一钱，葱白三个，上肉桂五分，左牡蛎七钱，猪胆汁一个，冲入微温服。（《张聿青医案》转引自《经方应用》）

按：此为阴盛格阳，病情处于危重阶段。依汗出、壮热、咽痛、面赤烦躁、舌红起刺且卷等辨证，很易断为实热。若仔细分辨，则可见虽汗出、壮热、烦躁，但口干不欲饮；脉虽沉细，并非大渴引饮、脉洪大可比；虽面赤、咽痛、舌红起刺且卷，但肢冷而囊缩，两尺脉空豁，并非大便燥结、脉来滑数可比。许叔微曰：“烦躁面赤身微热，脉至沉微阴作孳；阴证似阳医者疑，但以脉凭斯要诀。”阴盛则热，故烦躁面赤身热。显然少阴证据，阴盛格阳之证，以白通汤加味治之。

浮阳在上，热药入口，正恐格而不受，故汤中加苦寒之猪胆合牛膝，引之下行，迨服药竟，姜、附、辛、桂热药之性内发，阳气当行，脉即当复。恐药力不周，更佐牡蛎敛汗，收浮越之阳，葱白通达上下。但立方虽是，则效否不详，使人遗憾！

　　医案：阴盛格阳

周禹九，伤寒五日，发热，中痛呕逆，须三四人摇扇取凉，与药随吐，脉之寸空大，关尺虚小。曰：两寸空大，阳欲从上越也；关尺虚小，阴欲从下脱也。若大汗一至，阴阳两绝，不可为矣。以白通汤加人尿、猪胆，服后呕逆随已，寸脉平，关脉起。后见口燥、中痛、脉实，乃以承气汤下之。周身发斑疹，两颐发肿，转用黄连解毒汤而愈。（《续名医类案》）

按：此伤寒少阴阳盛格阳证。虽身大热、恶热，须三四人摇扇取凉，但脉则寸浮大而关尺虚小，为少阴寒极之明证；《内经》曰“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”，故为中痛而呕逆；阴寒内盛气上逆，格而不受，故即吐逆也。《餐英馆治疗杂话》云："……附子、干姜回阳，以猪胆汁压痞塞，以葱白温下元，用镇压下行之人尿以引肾中欲飞腾之阳气归原。一方而四能备，仲景之制方，其精妙也如此。”

经用白通汤峻温回阳后，复现承气汤证以及黄连解毒汤证者，是少阴证寒极，由阴转阳而变为阳明热极证。同样在其他场合，阳明热极，可以由阳转阴，而变为少阴寒极之证。说明阳明热极，和少阴寒极，虽然病机截然相反，但在一定条件下，二者可以互相转化。正如《内经》曰“重阴必阳，重阳必阴”是也。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》