通脉四逆汤组成,主治,证候分析,方解,医案

[方剂组成]甘草二两（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），干姜三两（强人可四两）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去淬，分温再服，其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之。

[主治]317，370条。上二条原文指出本方用于阴盛于内，格阳于外，内真寒外假热的主要脉证。

[证候分析]少阴病，下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，是阳气大衰、阴寒内盛所致。身反不恶寒，面色赤，是阴盛于内、虚阳浮越于外，而成阴阳格拒之势。内真寒外假热，故云“里寒外热”。以下均为或然证。《伤寒论选读》解云：“如阳衰阴盛，寒凝气滞，则腹痛；阴寒气逆，胃失和降，则呕；虚阳上浮，则咽痛；泻利过甚，阳气更虚，阴液内竭，则利止脉不出。”本证为阴盛格阳，突出表现为里寒外热，身反不恶寒，面色赤。较前四逆汤证所出现真寒假热的情形，从程度上来说，更为突出，证情较重。故此时用四逆汤犹恐药力不及，而急用通脉四逆汤宣通内外，破阴回阳为治。

[方解]通脉四逆汤与四逆汤药味相同，惟剂量则比四逆汤为大。如生附子用大者一枚，干姜的剂量也增加了一倍。取大辛大热者，以速破在内之阴寒，而除阴阳格拒之势。

若面色赤，为阴盛格阳、虚阳浮越所致，故加葱白以通达之。腹中痛，为阴寒盛于内，寒凝气滞，脾络不和，故去葱白加芍药以和络止痛。阴寒气逆则干呕，加生姜和胃降逆。虚阳上扰咽痛者，去芍药之苦泄，加桔梗开提。利止脉不出，是阴阳两脱，故去桔梗加人参，以益气生津，扶正固脱而复脉。

至于案中有用“人参、附子诸药治之”，而未出方名者，分析其证情，所用主方仍应属四逆加人参汤、通脉四逆汤之类。为示人以突出参、附回阳益气救脱之功效，笔法不同而已。故将其病案附于此类之后，以使眉目清楚，不多赘述。

通脉四逆汤医案　　阴盛格阳重证

徐国桢伤寒六七日，身热目赤，索水到前，置而不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医汹汹急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜附投之，尚恐不能胜回阳之任，况敢以纯阴之药，重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不能咽，而反可咽大黄、芒硝乎？天气燠热，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服。服后寒战嘎齿有声，以重棉和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著，再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》转引自《伤寒论十四讲》）

按：此为阴盛格阳重证。凡少阴证，人皆可识，及至反常，则易混淆诊断。若从身热目赤，大躁卧地，更求入井等躁热来看，似属阳热之证，无怪“一医汹汹急以承气与服”了。若细审详辨，着眼于但口渴得水而不欲咽，脉洪大而重按则无力，便可确定这是由于阴盛于里、格阳于外的缘故。不但承气不能用，而应大剂回阳救逆为急务。

仲景通脉四逆汤方后加减法有云：“利止脉不出者加人参二两。”可见本证之脉微欲绝，应加人参。人参大补元气，生津养阴，与附子相合，具有回阳益气救脱的作用。此证元气大亏，阳欲暴脱，用之救急，力专而效速。热药冷服，是“热因寒用”之法。此案对真寒假热的辨识至为明晰，用药也为精当。

　　阴盛格阳、孤阳外越

刘某，女，56岁。其家人代诉，腹泻1个月，每日3~5次不等，便极稀薄，杂有米谷颗粒，似由吃冷饭所致。近2天来，恶心，未进饮食，也未大便，仅小便3次，量不多。半日来神志不清，手脚发凉，1小时前全身发热，两手躁动，意欲裸衣。曾经邻人用针“在心窝挑羊毛疔”未效。发病之初不恶寒发热，未曾呕吐，未言腹痛，从未服任何药物。以前身体尚佳，饮食、二便均正常，消瘦始自此次病后。

检查：形体消瘦，两目微陷，神志不清……头时时左右摇摆，两手躁动不安，面色红，两目闭合，口时开时闭，唇不焦，色略淡，舌淡红、湿润无苔……呼吸较快，且时时长吁气……脉微欲绝，身手足皆较热，腹部按之柔软。

辨证：久利清谷，脾胃虚寒可知；脉微欲绝，乃阴盛阳衰之候。至于面红及一身手足发热，盖为阴盛格阳，孤阳外越之征。凭舌验脉，实属真寒，未可以假热为据。且神昏烦躁，尤为阳气暴露，生气将离，病极危殆。

治疗：急当抑阴扶阳，宜通脉四逆之剂。

处方：炙甘草6克，干姜6克，附子9克。

患者于服药后3小时，神志清楚，体温恢复正常，不再躁动，呼吸平稳，一如常人，且有饥饿感。乃嘱食小米粥以养护。但脉尚沉细，乃继投升阳益胃汤去黄连加芍药。第二天饮食、二便均可，已能做炊，乃告痊愈。（《伤寒论方医案选编》）

按：此为太阳坏证转属少阴，寒盛于内，逼其浮阳发于外的格阳证。正如柯韵伯所说：“下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，此太阳坏证转属少阴之证。”说明少阴阴盛格阳证，可由太阴脾脏虚寒坏证变化而来。少阴阴盛格阳证，是大虚证。该病已成为阳气暴露，生气将离的危候，必须大补回阳，才能挽救其危亡之险。故方宜通脉四逆之剂。方以附子退阴回阳为君，配干姜取其开辟群阴，迎阳归舍。仲景用量是诸药大于甘草，因为此时生气将离，亡在顷刻，故不能重用甘草，过于柔敛则岂能疾呼散阳而使之回返耶！又不能不用，不用则恐散之余，不能当干姜之猛，还藉甘草以收全功。据通脉四逆汤加减法云：“面色赤者，加葱九茎；利止脉不出者，加人参二两。”拟应方中加入人参及葱白，其效果只好不差。

　　少阴格阳

某女，5岁。于1960年5月7日因发热14天不退就诊。

患儿于4月24日下午开始发热，阵发性腹痛，不泻，不呕吐。经西医检查，心、肺正常，腹稍胀，无压痛。体温38.5℃。注射百乃定、青霉素、链霉素等，并服合霉素，但发热丝毫未退。5月5日经某中医治疗，诊为“风温”，投银翘散1剂，热反加重。检查脉浮大无根，沉取即散，舌苔淡白、边缘微红。体温40.4℃。

初步诊断除类似风温外，根据舌象、脉象辨证，尚考虑有少阴格阳证的可能。但因证据未备，暂予轻剂柴葛解肌汤观察。

次日复诊：患儿额上微汗，但热仍不退，脉象、体温如前，其热不灼手。面色㿠白，口渴索饮，但仅饮一两口即止。身重睡眠，但不偃卧，且身踡而缩。据此证，认为风温的成分少而少阴格阳的成分多。乃停药1天观察。

5月9日三诊：除上述病情外，又诊得下肢厥冷。虽有睡眠，但一叫即醒，并无神昏，此符合于少阴病的但欲寐。综合两日的症状分析，确诊为少阴格阳证。法宜温中回阳，方用通脉四逆汤加减之。

干姜2.4克，附子1.5克，桂枝0.9克，黄芩0.9克，甘草1.5克。开水煎，冷服。

5月10日四诊：其母代诉：“服药后，天不明即索食。食后精神好转，发热减轻，腹亦不痛。”检查：脉缓不浮，舌苔淡白，舌质转红，体温38℃。仍按前方再服1剂。药后半夜发冷发热，额上、胸上出微汗，后安睡至11日晨，热退身凉而痊愈。（《伤寒论方医案选编》）

　　少阴格阳（高热）

某男，1岁。于1960年8月28日因发热7天就诊。

其母代诉：7天前发热，经西医诊断为重感冒，用百乃定、青霉素、链霉素等治疗，数天后热终未退。

症见眼睛无神，闭目嗜睡，四肢厥逆，脉浮大无根。心、肺正常，腹部无异常。体温39.5℃。白细胞19.8×10⁹/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.15，符合于少阴格阳证的但欲寐。诊断为少阴格阳证。法宜温中回阳，兼以散寒。方用通脉四逆汤。

干姜2.4克，附子1.5克，甘草1.5克。开水煎，冷服。

服药后，患儿熟睡4小时。醒后精神好，四肢不逆冷，眼睛大睁。体温37℃。化验白细胞8.4×10⁹/L，一切症状消失而痊愈。（《伤寒论方医案选编》）

按：以上两案皆少阴格阳证。

前案初诊见持续发热，腹满时痛，投表散药而热反加重，脉反见浮大无根，沉取即散。仲景曰：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。”救里宜四逆汤。从脉可知，其里虚已甚，元气被伤，且腹满时痛，属太阴虚寒证，不能因发热无汗，舌边微红而更用柴葛解肌表散阳气。服后额上微汗，热仍不退，虽口渴索饮，但饮亦不多，且欲寐身踡，少阴病形悉具。再拖延时日，恐生变证，难道就不考虑《伤寒论》所示“少阴病，四逆恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死”的告诫！又停药观察一天，果见下肢厥冷，幸无神昏，而急用破阴回阳，通达内外之通脉四逆汤，正胜邪退，汗出而解。

前案为后案之师，吸取经验，故认证选方准确果断，如操胜券耳。陶节庵说：“凡看伤寒，惟阴证最难识，自然阴证人皆可晓，及至反常则不能矣，必须凭脉下药，至为切当。不问浮沉大小，但指下无力，按至筋骨全无者，必有伏阴，不可与凉剂。脉虽洪大，按之无力者，重按全无，便是阴证。”联系徐国桢、李东垣治冯氏子等案，有“脉洪大而重按无力，脉七八至而按之不动，按之则散”等，皆相同类。所以，以脉辨识阴阳证之真伪，大可借鉴。

冷服者，以此假寒，治外露之假热，故为真假相对之治法。

　　格阳于上

郑某，女，34岁，工人。初诊：1979年8月12日。主诉：四肢冰冷，汗多月余。

病史：4年前患痹病，某医投独活寄生汤加味不效。症见汗多，下肢软弱无力，履步困难。又投人参、银耳等补益之品，收效不显。近1个月以来，形寒怕风，脘痞纳呆，脐腹冰冷，四肢厥逆，夜难安寐，便溏溲清，曾服姜、附之剂，收效不显。

检查：面赤如妆，额汗不止，舌质淡白，苔白厚腻，脉象微弱。

辨证：少阴病阴盛于内、格阳于外。

治则：逐寒回阳。

处方：附子60克，干姜30克，炙甘草15克，炒酸枣仁30克，五味子30克，煅牡蛎30克，阿胶15克（烊化），桂枝8克，白芍9克。开水久煎附子，后下余药同煎。热服，每日1剂。

8月24日，服10剂，汗止过半，夜能眠，手足稍温，舌质淡白，脉象沉弱。此乃阳回之兆，虑其助阳药力不足。

处方：附子120克，干姜50克，吴茱萸24克，边桂15克，胡芦巴15克，丁香9克，炙甘草30克。煎法同前，再进10剂。

药后无有不适，自觉舒服，至9月3日，诸证悉除。（《南郑医案选》）

按：此因痹病，迁延不愈，寒邪日盛，内舍少阴，致成格阳证。痹病为素体虚弱，卫阳不固，感受风寒湿邪，流注经络关节，气血运行不畅所致。再进一步发展，病邪深入，乃至产生脏腑诸病，即《素问》所谓“内舍于其合也”。据理推测，该案当属痛痹，寒盛阳虚。用独活寄生祛风湿有余，温肾寒则不足。又见汗多无力，乃脾寒所致，再用补益，屡治不效。寒邪日盛，脾肾阳衰，曾投姜附而不效者，乃因寒邪日久，恙根深痼，难以骤拔，故以大剂久服之法。方用通脉四逆汤，温脾肾虚寒，破阴回阳，通达内外，佐牡蛎以引阳归舍，余药以收耗散之气，益阴敛阳，安神定志。附子退阴回阳，是其擅长，但其性峻力狂，方中用量不能视以为常，当权衡患者体质与病情而定。一般剂量为12~18克，个别用至24~30克以上，还应注意配伍，方能应手取效而无流弊。周慎斋说：“姜附久久熟煎，取重阳之热，泻纯阴之寒是治本也。”

　　伤风戴阳

石开晓病伤寒咳嗽，未尝发热，自觉急迫欲死，呼吸不能相续。西昌诊之，见其头面赤红，躁烦不歇，脉亦豁大而空，谓曰：此证颇奇，全似伤寒戴阳证，何以伤风小恙亦有之？急宜用人参附子等药，温补下元，收回阳气，不然，子丑时一身大汗，脱阳而死矣。渠不信，及日落，阳不用事，愈慌乱不能少支，忙服前药。服后，稍宁片刻，又为床侧添同寢一人，逼出其汗如雨。再用一剂，汗止身安，咳嗽俱不作。询其所由，云：连服麻黄汤四剂，遂尔躁急欲死。然后知伤风亦有戴阳证，与伤寒无别。总因其人平素下虚，是以真阳易于上越耳。《古今医案按》）

按：戴阳，即是真寒假热证。伤风咳嗽，邪在肺卫，治宜宣肺解表，其病当除。何故呼吸不能相续，急迫欲死，脉亦豁大而空？此乃元气大亏，阳气暴脱之故。盖高龄之人，其阴本亏，更行发散，元阳倍伤，阴寒内据，弱阳上越，阳气欲脱，故见是证。其面赤、烦躁者，戴阳之证。此时若不急用大温大补之品，不足以回阳救脱。“补后天之气无如人参，补先天之气无如附子。”故用人参大补元气，附子温壮真阳，合之则有回阳益气固脱之功。方曰“人参、附子等药”者，专以二味为主，用量应重，药效才能迅速用力专，用之有起死回生之妙。治病不问起始病因，妄言作名，医之过也。医者于此危重之证，能够做到见微知著，不失病机，力挽垂绝，足以启示后学。

　　温病戴阳

黄起潜春月病温，头面甚红，谓曰：望八老翁，下元虚惫，阳浮于上，与在表之邪相合，所谓戴阳之证也。阳已戴于头面，不知者更行表散，则孤阳飞越，危殆之至矣。此证只有陶节庵立法甚妙，以人参、附子等药，收拾阳气，归于下元，而加葱白透表以散外邪，如法用之即愈，万不宜迟。渠骇为偏僻之说，更医投以表药，顷刻阳气升腾，肌肤粟起，又顷刻寒战咬牙，浑身冻裂而逝。《（古今医案按）》

按：格阳、戴阳、真寒假热证，既可见于外感急性热病中，也可见于内伤杂病中。伤寒中风而有格阳者，已如上述，此案则为温病戴阳证。

望八老翁，下元虚惫，春月病温，复伤其阴，阴阳两伤，阴寒盛于下，残阳浮于上，阴阳不相合而相离矣。再行表散，终至阴阳离决。所谓孤阳飞越，譬之没油灯灭，火必忽然大明；或烟飞上，益以膏油，则火归其原矣。故用附子温阳，人参固脱，葱白上下相通，但求阳气一振，即属再生之机，内外相接，阳回而生。曹颖甫所说：“但令有一线微阳，即属再生之机。医者志在救危，宁不效而受谤，毋有方而不用。张隐庵谓知死之所去，即知生之所以来，得一线生机而挽回之，功德莫大，真至言也。”可叹！居然有认为偏僻之说者，更投表药，岂不是落井而复下石。《类证治裁》云：“生命以阴阳为枢纽，阴在内，阳之守；阳在外，阴之使。阴阳互根，相抱不脱。”《素问》所谓：“阴平阳秘，精神乃治。”元海根微，残阳漂浮于外，再行表散，表阳一飞则寒盛肌表，阴阳相离，故肌肤粟起，顷刻根元亡绝于内，则寒战咬牙。邪气外与正气争则为战；邪气内与正气争则为慄。战者正气胜，故有得汗而解者；慄则不战，而但鼓颌遂成寒逆，终至通体无阳，孤阴之尸，何不浑身冻裂而逝。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》