四逆汤组成,证候分析,方解,医案

四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤、通脉四逆汤、白通汤、通脉四逆加猪胆汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤等，皆系四逆汤加减方剂，故一般称为四逆汤类方。八方统为温经之剂，而前五方纯为温经救阳药；后三方，则救阳之中还着意固阴，故以其为次第。

[方剂组成]甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

[主治]29，91，92，225，277，323，324，353，354，377，388，389条以上条文指出本方可用于：①发汗太过或误治，致亡阳证（29），②伤寒误下，表证未除而里虚寒为急的证治（91），③表证脉反沉和少阴病脉沉的证治（92，323），④阳衰阴盛膈上有寒饮证（324），⑤少阴阳衰阴盛证（354），⑥太阴下利证（277），⑦表热里寒、虚阳外越，外阳内阴、内寒外热等真寒假热证（225，353，377，388，389）

[证候分析]四逆汤主治少阴阳虚寒化证，乃因心肾阳气虚寒，阴寒内盛所致。证以恶寒踡卧，精神萎靡，四肢厥逆，下利清谷，呕不能食，或食入则吐，口不渴或渴喜热饮，小便清白，舌质淡苔自滑，脉浮而迟或脉沉微等为主。至于真寒假热证，却主要为表虽热而脉迟，则知阴寒在里，而兼下利清谷；虚阳在外，故脉见浮，为表热里寒证（225）；大汗出热不退，或身有微热，是虚阳浮越于外的假象，阴寒内盛，脾肾阳衰，不能温经脉达四肢，故见内拘急，四肢痛，厥逆而恶寒；呕而脉弱者，胃中虚寒之故；下焦虚寒则小便自利（353，377）。阳浮上冲则呕而发热、汗出，阴寒内据则下利而恶寒厥逆、四肢拘急、脉微欲绝、小便自利（388，389）。皆由阴寒内盛、阳不潜藏，阳气外浮，而致内寒外热、阳极似阴、外阳内阴之证，亦即四逆汤适应证。从病案分析中，甚至还可见到谵狂奔走、吐衄、发斑、面目红赤等其他假热之征。夫六经为病，惟少阴病证最难辨。刘渡舟说：“仲景所述少阴病的脉微细，但欲寐，小便数而白，背恶寒，四肢厥冷等证，此皆人之易知而易辨。其所难者是，虽有恶寒，甚者反不觉寒，或但喜厚衣近火，问之则不言怕寒，殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者，实即‘但欲寐’之渐，稍不留心，也极易造成误诊、漏诊，故临床切不可疏忽大意。”不仅如此，临床如见脉浮而迟，脉七、八至按之不鼓击者，又当精审细察，才不致认假为真。

再如上述证候发展过程中，有时于阴寒证中见到发热、汗出、身有微热或烦躁不宁之象，或偶见谵语发狂、弃衣奔走者，吐血、衄血、身有斑点者，面赤、目赤、颜有浮光者，均当仔细辨析，弄清隐微曲折之状，辨清寒热真假。这对治疗有阴阳离决之势的阴盛阳衰重证，能收到挽回生命、转危为安的效果。

[方解]钱潢云：“四逆汤者，所以治四肢厥逆而名之也。此以真阳虚衰，阴邪肆逆，阳气不充于四肢，阴阳不相顺接，故手足厥冷也。其以甘草为君者，以甘草甘和而性缓，可缓阴气之上逆。干姜温中，可以救胃阳，而温脾土，即所谓四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀焉，此所以脾主四肢也。附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发，而腾达于四肢，则阳回气暖，而四肢无厥逆之患矣。是以名之曰四逆汤也。”

　　阴盛格阳医案

张氏仆，病经五日，发热脉沉微，口燥，烦躁不眠。曰发热为阳，脉沉微为阴，少阴症似太阳也。口燥、烦躁，乃邪气内扰，当用麻黄附子细辛汤，以温少阴之经，而驱内陷之邪，或以孑身安得阴证，别商瓜蒌滋解之法，症益甚。再脉之沉微转为虚散，已犯条款，不得已，惟四逆汤一法，或亦可挽回，遂连进二服，是夜得睡，明日热退脉起而安。 （《续名医类案》）

按：此证为少阴阴盛格阳证。脉沉为里，微为阳虚，如井水之无波，如坚冰之无气，故治法当温而不当发汗。少阴无表热，惟脉沉反见发热者，为太阳少阴表里同病。仲景曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本案初得病时与此条病机一致，法当温经散寒，表里兼顾。马元仪拟投麻黄细辛附子汤，就是按“太少两感证"论治的。但当时人多疑之，拒服其方，而据口燥、烦躁不眠之症，别用寒凉滋解之法，更伤少阴阳气，以致发热、烦躁不但不退，其脉由沉微而变为虚散，阴寒更甚，元阳大虚，而形成阴阳格拒的阴盛格阳证。所以，终由马元仪用四逆汤后，才得眠安热退，脉起而病痊。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》