四逆加人参汤组成,主治,方解,医案

[方剂组成]甘草二两（炙），附子一枚（生，去皮，破八片），干姜一两半，人参一两。

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

[主治]385条“恶寒脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”是阐明亡阳脱液的脉证和治疗。

[证候分析]恶寒脉微，是少阴阳衰阴盛，若因下利津液内竭，无物可下而利自止，乃阳亡液脱之象，证较凶险，宜急用四逆加人参汤治疗。

[方解]本方为四逆汤加人参而成。四逆汤回阳救逆，加人参以益气生津，对虚寒下利，阳亡液脱之证，尤为适宜。正如魏荔彤云：“予温中之中，佐以补虚生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也。”本方主旨原为补阳虚以胜阴寒，佐人参救欲脱之元阴元阳，以“阳生则阴长”

“阳固则阴存”矣。病少阴，损及心肾，阳气衰弱，阴血不足，所以刘渡舟介绍山西李汉卿的经验，认为“在临床应用四逆汤时，不论是否'亡血'，都应以加人参为好”。因为李东垣说：“古人血脱者益气，盖血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺也。”是人参以大补元气为主，回阳固脱非用不可，故能加强四逆汤的治疗功效，当然比单用四逆汤为优。

四逆加人参汤医案　　亡（失）阳、阴盛格阳

一妇伤寒，发汗太过，遂漏汗不止，渴欲饮水。医谓阳明证，以西瓜予之，大汗口渴仍不止。四肢厥逆，脉似有似无，气息奄奄。此乃汗多亡阳，真寒假热。予以四逆汤加参一剂，脉复汗止而愈。此伤寒少阴证。

四逆汤加参：附子、干姜、炙甘草各3克，党参6克。水煎服。（《王修善临证笔记》）

按：此伤寒变证，亡失阳气，损伤阴液，阴盛格阳证。太阳伤寒发热、恶寒、无汗而口不渴，法当辛温发汗，但以“覆取微似汗”者益佳，不可令如水流漓。汗不守法，发散太过，表阳虚而遂漏不止，胃中津液必亏。其渴欲饮水，也是饮而不多。或渴喜热饮，可“少少与饮之”。但昧者不辨，误谓阳明证。阳明里热，弥漫全身，充斥内外，应当见一身表里内外皆热之征，此则并无渴欲饮冷、脉洪大而有力的阳明热象，因此不是阳明白虎证的依据，“天然白虎汤”亦属禁忌。西瓜性凉，攻伐脾肾阳气，遂变为阴证。症见四肢厥逆，气息奄奄，脉似有似无，微而欲绝之象，是阴寒内盛，阳气外亡欲脱，已属病危；大汗口渴仍不止，是格阳之征。故用四逆汤温壮元阳，挽救厥脱。观仲景立方，白虎治热，四逆治寒，凡正气不足者，必加人参，此以党参代之，其理亦然。

　　少阴阴盛格阳

一工人，冬月伤寒，得之二三日，用洗澡发汗，夜半病势更剧。面赤身微热，频频汗出，恶寒，气短促，舌润，六脉微细欲绝。此内真寒而外假热，证属少阴。予以四味回阳饮一剂愈。

四味回阳饮：党参6克，附子、炙甘草、炮姜各3克。水煎服。 （《王修善临证笔记》）

按：冬月伤寒，以洗澡发汗，病仍不解，此为坏病，乃系少阴阴盛格阳证。《伤寒论》云：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”伤寒脉症悉在，仍当解外，以法治之，治不为逆。今以洗澡发汗，与仲景所述“以冷水潠之，若灌之”之法，似是而非。洗澡以图取汗者，以热水浸洗而为之，体壮邪微固有得汗而解者，若素体阳虚水热蒸逼，强责其汗，势必伤阳，故频频汗出而气促，遂虚入里，内伤少阴，夜半之时，阳衰阴盛，故见恶寒、脉微细欲绝之症。寒盛于内，逼阳于外，阴不潜藏，阳不归根，则见面赤身微热矣。方用张景岳四味回阳饮，治之而愈。《景岳全书》载：“四味回阳饮治元阳虚脱危在倾刻者。"正如张氏所云：

"……四逆、八味、理阴煎、回阳饮之类倍加附子，填补真阳以引火归原，但使元气渐复，则热必退藏，而病自愈。”所谓四味回阳饮者，皆与四逆汤相类耳。

　　阴盛格阳、阳虚欲脱

王姓老妇，年约六旬。偶病感冒，医者以发散药与之，次日遂发狂奔走，欲脱去上下衣服，欲卧冷地。其子惶骇，延予诊之。予视其面色黄淡，手足俱冷，脉息沉弱，是阳虚欲脱也。急以四逆汤加党参、熟地、肉桂。两剂而安。嗣以人参养荣汤，调补数日乃瘥。（《丛桂草堂医草》

　　阴盛格阳

方兆珍君令媳，年二十余。卧病经旬，服药多剂，而烦躁谵语，卒不能平，延予治之。见躁扰不安，妄言骂詈，欲食冷物，手冷，脉息沉弱，口虽渴而不能饮，唇虽焦而舌则润泽，且舌色不红，面色黄淡，身不发热。予谓此虚寒病也。殆寒凉发散太过乎？检阅前方，果皆芩、连、羌活、栝楼、海石之类。病家问：既系寒病，何以烦躁欲食冷物，而谵语不能寐也？予应之曰：寒病有常有变，凡恶寒手冷，下利清谷，口中和而不渴者，此其常也；若躁扰不安，欲卧冷地，欲食冷物，则其变也。何谓之变？以其寒病而反现热象也，其所以现此热象者，因阳气虚寒，龙雷之火浮越于外，古人所谓阴盛格阳，又曰内真寒外假热之病也。治宜引火归原，否则凉药入口则立毙矣。乃与四逆汤。

干姜、附子各二钱，加肉桂八分，党参、白术、熟地、枣仁、茯神各三钱。煎成冷服。果躁扰渐宁，接服一剂，能安睡矣。自是神安能食，不复骂詈，复以归芍六君子汤，调补数日而痊。（《丛桂草堂医草》）

按：以上二案同是阴盛格阳证。但一是高龄之人，阴气本亏，又用发散；一是病中用寒凉发散太过所致。两案所见烦、谵、躁、狂、奔走、骂詈、欲卧冷地、欲食冷物者，皆阴气内充，阳气外游于皮肤之间，是无根之火也。而面色黄淡，手足俱冷，脉息沉弱，才是真阳亏损、阴寒内盛的真谛。皆为内真寒而外假热证。故用四逆汤回阳救逆。方中附子温少阴以回阳，生用之其作用更强；干姜温中以散寒；炙甘草和中补虚；而附子配合肉桂，益火之原，加强回阳作用。并以参、术健脾益气，熟地黄滋阴补肾，茯神、酸枣仁养心安神。总括全方，旨在补阳以配阴，回阳救逆，引火归原，因而获效皆捷。病起于本气之虚，故阳回之后，再用益气养血之法以竞全功。正如王冰所云：“识其性者，反常之理，以火逐之，则燔灼自消，焰火扑灭。”这种“引火归原”的理论，对后学影响很大。《勿误药室方函口诀》本方条曰：“……遇假热之证，有冷服此方之法，亦近乎加‘猪胆汁’之意。”盖皆《内经》“治热以寒，温而行之，治寒以热，凉而行之”之旨。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》