抵当汤医案分析

【组成】水蛭 虻虫各6g 桃仁5g 酒洗大黄9g

【主治】下焦蓄血证。症见少腹硬满，小便自利，大便硬而色黑易解，发狂或喜忘，或身发黄，或经水不利，脉沉涩。

【病案】余尝诊一周姓少女，住小南门，年约十八九。经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血痨初起。因嘱其吞服大黄蟅虫九，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其瘥矣。越三月，忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治？妇泣而告曰：此吾女也，三月之前曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊！余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除！又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱，水蛭一钱，大黄五钱，桃仁五十粒。明日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下。乃以生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣。 （摘自《经方实验录》）

【分析】该患者为曹颖甫老先生误诊治的一个病例。首次来诊时，依据其诉“经事三月未行”来看，其所患病为“闭经”应无异议，但其病因病机却不易找到。曹颖甫老先生根据其“面色萎黄，少腹微胀”，考虑其为“似干血痨初起”，以大黄蟅虫丸治疗。其实该患者并非干血痨初起，“少腹微胀”提示其病机当为下焦蓄血证，而非广泛络瘀所成之干血榜。其时病情尚轻，应可用桃核承气汤治疗。可惜的是辨证失误，以致药不对证，故三个月后病情更重，正气已虚，出现“几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝”。此时“少腹胀硬，重按痛益甚”，可见其下焦蓄血证更加明显。

这时治疗以桃核承气汤已显药轻力薄，当峻下其瘀血，选用破血逐瘀更强的抵当汤治疗。本方逐瘀峻猛，一剂后即“下黑瘀甚多，胀减痛平”。祛邪易伤正，本方也是如此。考虑邪已去其大半，且“脉虚甚，不宜再下”，转而以扶正为主，兼祛其邪，处方以“生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子”等药物既可“活血行气，导其瘀积”，更能补气养血以扶正，达到祛邪而不伤正的目的，并最终治愈。

抵当汤与桃核承气汤虽都能治疗下焦蓄血证，但抵当汤以水蛭、虻虫等虫类药来祛除下焦蓄血，作用更为峻猛，常用来治疗下焦蓄血重证，而桃核承气汤则用来治疗下焦蓄血轻证。

——本段摘自《方剂学案例分析》