大黄牡丹汤的组成与功效主治,临床加减应用医案

【组成】大黄12g 牡丹皮3g 桃仁9g 瓜子30g 芒硝9g

【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，甚则局部肿痞，小便自调，或善屈右足，牵引则痛剧，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉迟紧。

【病案】王某，25岁，妊娠2月，因饮食不节，突然恶心，呕吐胃内容物，大便秘结，上腹疼痛转移右下腹痛，外科诊为妊娠合并急性单纯性阑尾炎，建议手术治疗，患者拒绝，青霉素皮试过敏，来我科治疗。

查：体温39.9℃。试行中药保守治疗。因饮食不节而致脾胃运化失常，肠道传导失职，湿热内阻，气滞血瘀，郁久化热，热腐成脓，形成肠痛。

采用扶正通下，活血化瘀的治则。方用大黄牡丹皮汤加减：制军、丹皮、丹参、赤白芍各10g，木香、桃仁、红花、甘草各6g，冬瓜子、太子参、白术各15g，三剂。

复诊：病人自述腹痛明显减轻，大便正常，恶心呕吐消失。查：体温37.5℃，右下腹压痛减轻，无反跳痛，原方再进三剂。

三诊：腹痛缓解，饮食、二便均正常。舌淡红苔薄白，脉缓。B超示：胎儿发育良好。该服益气和胃解毒之品，巩固疗效。 （摘自《中国中医药信息杂志》）

【分析】本案情况比较特殊，是一个妊娠2个月的患者，遇到这种情况时则尤其需要慎重。患者先是有上腹疼痛，再转移到右下腹痛，上腹是脾胃所在的位置，而患者病起于饮食不节，所以结合大便秘结，可以判断患者是因脾胃升降失司，清浊不分，导致恶心、呕吐，而肠道承接胃气而下降，胃气不和，则腑气不通，会出现大便秘结的表现，陈腐积于肠道，无法排出，郁久化生湿热，湿热内阻，阻碍气血运行，则热盛肉腐，成痈成脓，“不通则痛”，故会出现腹部疼痛。结合舌红苔薄腻，脉象沉紧，证属湿热内阻。

大黄牡丹汤是治疗肠痛的代表方剂。根据《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之”，“其实者，散而泻之”的治疗原则，以泻热破瘀，散结消肿而立法。方中用大黄苦寒，泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒。牡丹皮凉血清热，活血祛瘀，《神农本草经》谓其

“主寒热……除癥坚瘀血留舍肠胃”，加丹参、赤白芍增其活血化瘀之力，冬瓜子清肠利湿，排脓散结，为治内痈的要药。桃仁性善破血，配合红花增强活血能力，并用木香行气止痛。本案患者是个妊娠病人，因此尤其要注意扶助正气，方中重用白术、太子参补益脾气，一则防止用药过于峻猛，二则因病起于饮食不节，伤及脾胃，加白术、太子参亦取其顾护中焦之意。