四逆散的临床运用

四逆散方应用广，调和肝脾为其长。诸般杂证效固高，泻痢后重亦可尝。

四逆散在《伤寒论》中用治少阴病传经热邪，阳郁不伸的四逆证。实际在临床中使用四逆散的这种机会比较少。但由于该方理法严谨，用药精炼，应用范围较广，所以后世治疗肝脾（胃）疾病的许多有效药方，多从此方发展而来。因而，正确理解四逆散的组方原则和临床效用，对治疗一些肝脾疾病，有其重要意义。

四逆散中之柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾。柴胡之开运益于脾之虚，枳实之降和适于胃之实，芍、草酸甘化阴，柔肝扶脾，以防“土虚不能升木"，调理中焦脾胃，少一味也不行。实际在临床中见肝之病往往传脾，脾病也常常碍肝，出现肝脾同病的症侯。四逆散具有既能调肝培土，又能和胃益木，药味不多而功专力合，堪称肝脾病症的方药典范。

四逆散用治有"肝气郁结”表现的胆囊炎，胆石症，急、慢性肝炎，肋膜炎以及肋间神经痛等许多疾病，均可获得良好效果，这是人所共知，习以为用的。但也有些病证，用四逆散疗效很好，却被医家忽视。如有的患者，上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花，中则胸闷、胁痛，嗳气不除；下有少腹重坠，二便不调，内则心烦、口苦、食少、腹满，多梦纷纭，外则体倦神疲，时热时冷，周身尽痛。总之，从患者主观感觉上全身内外、上下无处不病，而且常年治疗不见有效。对这种错综复杂的病证，如不仔细分析，也容易辨为脏腑皆亏，虚实兼有，是补是泻难以着手的疑难大证。其实。象这种病证，症候表现虽多，但关键在于肝的阴阳失调，气血失和。证属肝气郁结。正确的治法应以“治肝为主，盖肝气一舒，诸痛自愈”，用四逆散主之，确实能起到"治一经而诸经无不自愈也”的应验。

对冠心病心绞痛的治疗，大多喜用瓜蒌薤白汤之类或活血化瘀的方法，但有部分病人疗效并不理想，尤其对发病年龄较早，病程较短，身体状况较好，所谓"初病在气”的冠心病患者，疼痛部位在胸胁（尤其是左胁）疼痛性质攻痛或胀满、憋闷，每因精神刺激而诱发或加剧，疼痛时间常发于早晨起床或夜间3-5点钟的寅时，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散，治疗效果都相当可靠。若由气郁发展到血瘀，一般病程较长，胸胁疼痛较剧，舌暗脉涩或结代、沉弦。用四逆散合桃红四物汤，加桔梗协同枳壳开胸宣痹，牛膝增助桃、红行血化瘀，构成活血祛瘀，行气止痛的血府逐瘀汤，对血瘀气滞的冠心病患者有一定疗效，尤其对某些变异型心绞痛患者的疗效更为理想，用四逆散合手拈散可起到同样的治疗效果。

治疗高血压病，一般习用滋阴潜阳，镇肝熄风的方法，其实高血压病及至发展到这种程度，一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴几种病变过程，然后才能转入肝肾阴亏，肝阳相对亢盛（或肝阳无制肝风内动）的虚证，只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝熄风的方法。实践证明大部分年龄较轻，发病初期的高血压病患者，很少见到肝肾阴亏的脉症；而多有长期精神刺激，情志不舒，多忧善虑的致病因素，具有头痛头晕，胸闷不畅，脉象沉弦等“肝气郁结”的典型症候。用疏肝理气、活血柔肝的治法，以四逆散为主的柴胡抑肝散、理气平肝散，皆可起到消除症状、降低血压的良好作用。若气郁化火，出现明显的头痛头胀、口苦、耳鸣、舌红、小便赤、脉弦数等“肝火上炎”的高血压病，以四逆散减去理气的枳实，换上凉肝泻火的丹皮、栀子，则成为清肝散、清肝达郁汤、丹栀道遥散等四逆散的变方，均能起到滋阴潜阳、镇肝熄风所起不到的降压作用。

　　脾胃病有两种情况需要四逆散。

其一，肝经气郁火旺，影响阳明胃的降和。可见脘腹胀痛，胁肋不舒，呕吐恶心，吞酸吐酸，嘈杂嗳气，口苦咽干，大便秘结，舌红，脉弦数等四逆散的适应证。若急、慢性胃炎见有上症，治疗宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃；若属胃溃疡，则用四逆散加煅瓦楞、白芷，若泄痢后重，腹痛身热，用四逆散合黄芩汤加芍药30克，对赤白痢疾有很好的疗效。泻痢脓多加少量肉桂，血多加当归9-12克。

其二，脾气中虚，导致厥阴温气之亏败。常见消瘦乏力，心悸头晕，烦满腹痛，大便失调，食入作胀，心下坚大如盘，按之外坚内虚，如有胃下垂、胃扩张，宜用四逆散合枳术汤，功专力合，具有扶脾消胀的良好作用。若食少便溏，便后脱肛，证明脾阳不但不能升运，反而进一步下陷，这时需要在四逆散、枳术汤的基础上再加补气升阳的参芪汤。

——本段摘自《中医精华浅说》

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