苓桂术甘汤组成,主治,加减运用医案

苓桂术甘汤组成,主治,加减运用医案

【组成】茯苓12g 桂枝9g 白术 炙甘草各6g

【主治】中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，或短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

【病案】陈某，男，57岁，2001年8月2日入院。患者平素嗜酒且喜食肥甘，头目眩晕月余。脑血流图示：椎基底动脉供血不足，X线颈椎摄片示：颈椎退行性变。西医诊断：脑动脉硬化，颈椎病，脑供血不全；中医诊断：眩晕。诊见：头晕目眩，胸闷不适，肋胁胀痛，间有呕吐清水痰涎，食少，倦怠多寐，小便不利，口渴不欲饮，舌质淡、苔白腻，脉弦滑。证属痰浊中阻，风痰上扰。治宜温阳蠲饮，健脾利水，化痰熄风。方用苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤。处方：茯苓15g，桂枝、法半夏、天麻各10g，白术9g，炙甘草3g。水煎服，每天1剂。服3剂后，眩晕症状改善，续服上方3剂，诸症悉除。 （摘自《新中医》）

【分析】本案西医诊断有“脑供血不全”，绝不能因此而认定患者有中医的血虚证。中医治病贵在辨证。患者嗜酒、食肥甘，极易酿湿生痰，并能伤及脾阳；而脾阳不足，健运失职，不能散精，水湿内停，也可聚湿成痰。脾主中州，为气机升降枢纽，痰湿内停，既阻浊阴下降，又碍清阳上升，故“间有呕吐清水痰涎”，“胸闷不适”，“口渴不欲饮”；脾虚失运，脾主四肢，故“食少”，“倦怠”；土虚木乘，肝气不舒，故“肋胁胀痛”；痰湿壅遏，引动肝风，风痰上扰，蒙蔽清阳，故“头目眩晕”，“多寐”。由此可见，本案之病因为“平素嗜酒且喜食肥甘"，病位在中焦脾胃，病机为痰湿中阻，脾阳不振，土虚木乘，风痰上扰。《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”用桂枝、甘草辛甘化阳，开泄腠理，通行水道，使表里阳气温升宣通，则痰湿得化。脾为湿痰生成之源，用茯苓、白术祛湿健脾助运，促水谷精微营贯周身，使旧湿去而新湿不致产生。另仿《医学心悟》半夏白术天麻汤（参考祛痰剂）组方之意，加半夏燥湿化痰，和胃降浊，天麻平肝熄风，并增苓桂术甘汤调中止眩之效，故“服3剂后，眩晕症状改善"。

——本段摘自《方剂学案例分析》

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? 苓桂剂类方证，多治疗水气病，其病因多以水邪停聚为特点，但所侵犯脏腑不同，病症不同，因而用药选方亦有不同。方剂中多有茯苓、桂枝、甘草类药。苓桂剂涵盖了苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤以及五苓散等方剂。

　 水之气为寒，寒为阴邪，易伤阳气，苓桂剂所治疗的水气病多因人体阳气亏虚，阳不化阴，气机不能行水而发，因而治疗上常以温阳气、化水饮为主，组方多以茯苓、桂枝为主药。茯苓为利水渗湿之要药，书曰健脾，即水去而脾自健之谓也。桂枝，味辛，温，可温筋通脉，平冲降逆。二者配伍，相辅相成，能通心阳，补脾阳，化气行水而降冲逆，实为通阳降逆、化饮利水之主药。

　　苓桂术甘汤

　 苓桂术甘汤治疗的是心脾阳虚，下焦水邪上逆，它的适应证是心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧。用于心脾阳虚而水气上冲，为温阳化气利水之专方。其病机在于心脾阳虚，运用茯苓利水消阴、补脾运化。桂枝、甘草，辛甘化阳，通心阳而化水饮；茯苓、白术则健脾布津，主治心脾阳虚而水气上冲。。

　 苓桂枣甘汤

　苓桂枣甘汤，它所治疗的是心阳虚，下焦水邪欲乘虚上冲。由茯苓、桂枝、甘草、大枣组成，主治脐下悸，欲作奔豚。心阳虚弱会镇摄无权，于是肾水上泛，阴来搏阳，此方为欲发而未作之时的奔豚证而设。其病理关键在于心阳虚，肾水上泛，治当温阳利水平冲。本方为苓桂术甘汤去白术加大枣倍茯苓，重用大枣健脾以防止水饮上冲，配伍茯苓，既能补益心阳、温化肾气、培土制水，又能平冲降逆，使心阳复，水气化，悸动止而奔豚愈。

　 苓桂姜甘汤

　苓桂姜甘汤治疗的是胃虚而水停中焦，此方是苓桂术甘汤去白术，加生姜而成，又称茯苓甘草汤，常用于治疗胃虚水饮内停。临床表现多为心下悸,伴有振水音，或伴有水吐，口不渴，四肢厥冷。其病机在于胃阳不足、水邪停蓄，治疗当以温胃化饮,通阳行水。组方重用生姜以温胃散寒化饮，与苓、桂、甘三者相合，共奏温阳化饮之功。

　 五苓散

　五苓散中有茯苓、桂枝、白术，苓桂术三味药都有了，它没有用甘草，另外用了泽泻和猪苓，是苓、桂、术、泽泻、猪苓，所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子，原为太阳病治不得法，导致表邪不解，邪气循经入腑，干扰膀胱气化功能，使膀胱气化不利而形成的膀胱蓄水证。其病理关键在于邪与水结，停蓄膀胱，选五苓散，温阳化气，利湿行水，有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的治疗作用。

“饮入于胃”，胃阳虚，水邪停蓄，宜苓桂姜甘汤，温胃散水；“脾气散精”，脾虚水停，宜苓桂术甘汤，温阳行水，健脾除湿；膀胱气化失司，水蓄于下，宜五苓散化气行水；心阳虚，肾水上泛，宜苓桂枣甘汤，温通心阳，平冲降逆。

　 首先，苓桂术甘汤温阳利水作用最强，一般多用于上焦悸；中焦悸多为水饮停聚于胃，治疗当通阳利水，健胃散饮，方选苓桂姜甘汤；下焦悸多为肾水上泛，当选苓桂枣甘汤以利水降冲。其次，苓桂枣甘汤药物剂量最大，治疗水蓄下焦欲发奔豚病，配大枣重在预防利水伤津之弊；苓桂术甘汤剂量居中，治疗水蓄中上焦，上逆冲胸引起的头眩病，配白术重在预防汗出“动经”之弊；苓桂姜甘汤剂量最小，治疗水蓄中焦引起的厥病和心下悸病，配生姜重在通阳利水以治厥病。因而，三方的剂量也是治病之关键，正所谓“中医不传之秘在于量”，因此合理化裁亦是治疗不同疾病所采取的必要措施之一。

　　 运用苓桂剂时，我们应仔细辨别病机，抓主证，活用经方，治病求本，以知常达变，从而扩展经方苓桂剂的运用范围。

桂苓甘术汤的《金匮》之桂苓甘术汤

方 名：桂苓甘术汤（除痰之剂）
主 治：治心下有痰饮，胸胁支满，目眩。
归 经：足太阴药。
方 义：喻嘉言曰：「茯苓治痰饮，伐肾邪，渗水道。桂枝通阳气，开经络，和营卫。
白术燥痰水，除胀满，治风眩。甘草得茯苓，则不资满而反泄满，故本草曰：
『甘草能下气，除烦满。』此证为痰饮阻抑其阳，故用阳药以升阳而化气也。」八、便秘　　周凤梧医案：陈某某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎。伴有口干渴，但又不能饮，自觉有气上冲，头晕，心悸，胸满，每到夜间则上冲之势更甚，而头目眩晕亦更甚，周身有轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖色淡，苦水滑。此心脾阳虚，水饮上乘，津液不行之证。治以温通阳气，伐水降冲。处方：　　茯苓30克，桂枝9克，白术6克，炙甘草6克。　　服2剂，头晕心悸及冲气均减，反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3克，泽泻12克，助阳消阴，利水行液。又服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气进一步好转。转方五苓散与真武汤合方，取其助阳消阴，淡渗利水，以行津液。（山东中医学院学报）　　按语：本案便秘伴心下逆满，气上冲胸，起则头眩，小便不利，舌胖苔滑，乃心脾阳虚，水气内停所致。水气不化，津液不布，则上而口渴，下而便秘。治当从本以温阳化饮，待阳复饮化，津液布达，则便秘自行，口渴自除，此化阴霏为甘露之法也。若误用攻下，则势必雪谷冰川，谷道不行矣。

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