四逆散组成,方歌方解,临床医案,功效与作用

【组成】甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药各十分（各6g）

【方歌】 阳郁厥逆四逆散， 等分柴芍枳实甘， 透邪解郁理肝脾， 肝郁脾滞力能堪。

【用法】上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服（现代用法：水煎服）

【功用】透邪解郁，疏肝理脾。

【主治】

1.阳郁厥逆证 手足不温，或腹痛，或泄利下重，脉弦。

　2.肝脾气郁证 胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。

【方解】四逆即手足不温。其证缘于外邪传经入里，气机郁遏不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。明代李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别，故治以透邪解郁，调畅气机。

方中柴胡辛散透达，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泻热破结，助柴胡舒畅气机之功；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁、疏肝理脾之效。

　　【四逆散临床运用】1.用方要点 本方原治阳郁厥逆证，后世多用于疏肝理脾。临床应用以手足不温或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为用方要点。

2.临床加减 本方常用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胃溃疡、胃炎、胃肠神经官能症、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等病，而见肝脾气郁、肝脾不和者。

肠神经官能症见大便干燥加木香、决明子、莪术、三棱以舒肝和胃，通腑导滞。胆石症加郁金、金钱草、茵陈、炙鸡内金以化石利胆。胃炎吐酸水者加黄连、吴茱萸、海螵蛸清胃泻火制酸；胃痛剧烈者加川楝子、延胡索行气止痛。胃溃疡伴乏力者加党参、茯苓、炒白术、延胡索益气健脾、和胃止痛。胆道蛔虫症加川楝子、使君子、乌梅安蛔止痛。

3.典型医案 患者，女，61岁，2018年10月24日初诊。患者主因胁下及四肢窜痛不定4年，加重2个月就诊。患者于2014年行肾癌单侧肾脏切除术后，出现两胁下及四肢交替性疼痛，中西医治疗4年无明显疗效。患者平素易生闷气，生气时则胸闷胁痛、口苦。自觉饮食后饮食不下，胸脘胀满。自觉双脚脚底发凉。纳可，眠差，二便调。舌暗红苔薄白腻，脉沉。西医诊断：胁痛原因待查，神经官能症；肾恶性肿瘤切除术后。中医诊断：胁痛；辨证：肝郁气滞，肝胃不和。治法：疏肝行气，和胃化湿。方药组成：北柴胡9g，炒枳壳9g，赤芍15g，白芍15g，甘草6g，苏梗12g，炙香附12g，陈皮9g，法半夏12g，乌药9g，黄芩9g，茯苓12g，延胡索15g，川楝子12g，夏枯草15g。7剂，水煎，每日1剂，分2次服。2019年1月15日二诊，患者服初上方7剂，诸症悉减，唯睡眠仍欠佳，故酌加和胃安神之品，调理善后而愈。[晓丹，程丑夫，刘建和.程丑夫运用小柴胡汤经验，中医药临床杂志，2019，31（11）：2057-2059.]

【使用注意】阴虚气郁而致的脘腹、胁肋疼痛忌用。本方用煮散剂，用量偏小，若做汤剂，可根据病情及患者体质加大剂量。

【附方】枳实芍药散（《金匮要略》）枳实烧令黑，勿太过 芍药等分 二味杵为散，服方寸匕，日三服，以麦粥下之。功用：行气和血，缓急止痛。主治：产后腹痛，烦满不得卧者，并主痈脓。

枳实芍药散所治产后腹痛、烦满不得卧，是气结血凝，郁而生热所致。气血郁滞成实，产后正虚，故用枳实烧令黑，使破气不致太过，芍药和血，并缓急止痛，两药均性寒，又能清热。如此配伍，则气结散而血亦行，郁既解而热亦消，腹痛烦满自除。其又主痈脓者，亦是取其行气破滞、和血止痛之功。更以麦粥送服，取其益气和胃安中。

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