十枣汤组成,方歌方解,临床医案,功效与作用

【方歌】十枣汤方实用末，芫花甘遂大戟锉，重用大枣制其猛，胁下悬饮攻勿过。

【组成】芫花熬 甘遂 大戟各等分

【用法】三味等分，分别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养（现代用法：上3味等分为末或装入胶囊，每服0.5~1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。）

【功用】攻逐水饮。

【主治】

1.悬饮 咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。

2.水肿 一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。

【方解】本方证因水饮壅盛于里，停于胸胁或水饮泛溢肢体所致。饮停胸胁，阻滞气机，故胸胁作痛；水饮上迫于肺，故咳唾引胸胁疼痛，甚或胸背掣痛不得息。饮停心下，气结于中，故心下痞硬胀满、干呕短气；上扰清阳，故头痛目眩；饮邪结聚，则腹胀喘满，脉沉弦。本方证为水饮壅盛之实证，治宜攻逐水饮，使水邪速下。

方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮疾癖，均为臣药。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以大枣10枚为佐，缓和诸药毒性并能益气护胃，此外尚含培土制水之意。

　　【十枣汤临床运用】1.用方要点 本方为泻下逐水之剂。临床应用以咳唾胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为用方要点。

2.临床加减 本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸腔积液、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。

渗出性胸膜炎加黄芪、葶苈子、茯苓、瓜蒌，补气利水宽胸。肝硬化腹水加黄芪、当归以补气利水，养血扶正。患者体质虚弱者，可用六君子汤冲服十枣汤胶囊，以顾护正气。

3.典型医案 某男，71岁，患者2015年1月出现发热、腹胀，精神欠佳，乏力，查上腹部CT示：肝硬化、脾大、门脉高压、大量腹水。住院测腹围95cm、小便量少，日300mL，予护肝及利尿对症治疗，腹胀改善不明显，遂以芫花、大戟、甘遂各3g研末，大枣10枚煎汤晨起空腹送服治疗，服后患者小便量增多，日2200mL，大便次数增多，稀便，测腹围88cm，后改以芫花、大戟、甘遂各20g，白及20g醋炒研粉，取10g粉末以白蜜调膏平铺于纱布上外敷于脐周，以胶布固定，每日1次，每次4~6h，小便量日2000mL，大便稀，日2次，治疗2周后，测腹围78cm，腹胀感明显减轻。[刘冲，严光俊，严光俊教授应用十枣汤治疗肝硬化难治性腹水的临床经验.实用中西医结合临床，2016，16（12）：50-51.]

【使用注意】本方作用峻猛，只可暂用，不宜久服。年老体弱者慎用，孕妇忌服，忌与甘草伍用。

【附方】控涎丹（《三因极一病证方论》卷十三）甘遂去心 大戟去皮 白芥子各等分 三药为末，糊丸如梧子大，晒干，食后临卧，淡姜汤或熟水下五七丸至十丸，如痰猛气实，加数丸不妨。功用：祛痰逐饮。主治：痰涎伏在胸膈上下，忽然胸背、手脚、颈项、腰胯隐痛不可忍，筋骨牵引钓痛，走易不定，或令头痛不可忍，或神志昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠黏，夜间喉中痰鸣，多流涎唾，手脚重，腿冷痹等。

本方乃十枣汤去芫花、大枣，加白芥子组成。白芥子善治胸膈间皮里膜外之痰饮，与大戟、甘遂相配伍，以糊为丸，攻逐力缓，长于祛痰逐饮，适用于痰涎水饮停于胸膈，或走易不定，手足冷痹，或令头痛不可忍，甚或昏聩多睡等。

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